高血壓利尿藥如何正確選擇?
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徐嫺老師退休前血壓就高,可是並無症狀,是教師體檢時發現的,她沒有當回事,也未用藥治療,工作如常。退休後,精神情緒上變化較大,特別是老伴辭世後,心情鬱悶,總覺得不舒心、不順氣,以至血壓經常處於180/105毫米汞柱範圍,居高不下,同時出現了許多症狀:頭暈、頭痛、頭漲、耳鳴眼花、失眠多夢、手腳麻木感等。雖然開始服用降壓藥,卻並不認真,症狀緩解後,時服時停。生活上亦無規律,爲了排遣苦惱,後來迷上了牌桌。
此間,血壓常有反覆,直到她下肢出現浮腫,原來的鞋子都穿不進了,這才引起注意。到醫院一檢查,醫生告訴她,由於血壓長期居高不下,左心室負荷過重,以至心室肥厚、擴大,腎功能也出現輕度障礙,必須採取綜合治療措施。因爲體內水鈉瀦留,除給予降壓藥外,讓她同時服用利尿藥氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)。作爲長期醫囑,就這樣一用好幾年,後來情況變得越來越糟,還出現了尿蛋白和血尿,檢驗結果表明尿素氮升高。由於利尿藥長期應用對腎臟的直接毒性作用,造成腎血流量的減少,最後出現少尿。醫學資料曾報道,大劑量應用滲透性利尿藥可造成腎皮質瘀血、近曲小管上皮細胞腫脹,從而導致腎病。利尿藥過去在人們的印象中,好像是比較安全的,故對其使用時,較少考慮須加防範的問題,對其認識不夠。由於徐老師病情加重,不得不停用了利尿藥,否則後果真是不堪設想。
利尿藥是一類作用於腎臟、增加水和電解質的排出、使尿量增多的藥物,能治療由於心、肝、腎等疾病所引起的水腫及腹水,某些利尿藥還具有降壓作用,所以,在臨牀上應用很廣泛。其關鍵是在掌握好用藥的劑量和總量上,要做到恰到好處,避免盲目性。隨着醫藥研究的不斷深化,醫學界發現長期地使用或大劑量應用利尿藥,會引起許多問題,而且對人體產生的毒副作用不可忽視。此類典型病例,在國內外醫學期刊上屢見報道,如引起急性過敏性、間質性腎炎。對於老年患者,由於腎血流量減少、缺鈉、脫水而發生滲透性腎病,應該引起高度的警惕與足夠的注意。從具體藥物來看:
高效利尿藥 呋塞米(呋喃苯胺酸)、依他尼酸(利尿酸)、布莢他尼(丁苯氧酸)等,皆爲強效利尿劑,由於能抑制氯化鈉的再吸收而發揮強大利尿作用。但是由於競爭性抑制了尿酸的排出,易引起高尿酸血癥,誘發痛風,導致粒細胞減少、血小板減少和發生溶血性貧血。長期大劑量靜脈給藥,可引起耳鳴、聽力下降,甚至耳聾。因利尿藥能引起內耳淋巴液中電解質成分的改變,與耳蝸管內基底膜毛細胞受損也有關。依他尼酸的耳毒性最強,呋塞米次之,布莢他尼耳毒性較小。過度利尿可造成水和電解質紊亂,表現爲低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂及低氯鹼血癥。
中效利尿藥 噻嗪類是臨牀應用很普遍的一類常用利尿藥,各藥之間的利尿作用強度相差很大,甚至超過千倍。以環戊噻嗪作用最強,氯噻嗪最弱,醫療上常採用介於它們之間的、作用較爲平緩的氫氯噻嗪。而氫氟噻嗪、苄氟噻嗪目前應用較少,此類利尿藥應用不當則會造成人體電解質發生紊亂,常會出現低血鉀、低血鎂,既能增加尿鉀的排出,又能增加尿鎂的排出。
過去認爲缺鉀是導致心律失常的主要因素,現代醫學研究發現,缺鎂纔是主要原因,低血鉀與低血鎂會同時發生,如果不能及時糾正低血鎂狀態,即使補鉀也難以糾正低血鉀。此類藥物還會造成瀦留現象,導致發生高鈣血癥及高尿酸血癥,誘發急性痛風。噻嗪類藥物的排鉀作用降低了對碳水化合物的耐受性,長期無節制的應用能使人體發生代謝變化而致高血糖,誘發糖尿病。即使口服常用劑量,也能引起血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白的升高,同時使高密度脂蛋白減少,故易導致動脈硬化,誘發或加重冠心病。種種問題提醒我們,長期應用利尿藥時必須多加斟酌。
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