小兒膿胸怎麼治療好
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小兒膿胸概述
膿胸(pyothorax)是指胸膜腔內有膿液積聚,故又稱爲化膿性胸膜炎(purulent pleurisy),在嬰幼兒最多見。一般胸腔穿刺液在試管內靜置沉積24h後,1/10~1/2應爲固體成分。少於1/10則稱爲胸腔積液。
小兒膿胸是由什麼原因引起的?
(一)發病原因
主要是由於肺內感染竈中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起,由肺炎發展而來的佔最多數,在肺膿腫和支氣管擴張基礎上引起的也不罕見,另外,如縱隔炎,膈下膿腫,以及胸部創傷,手術或穿刺等操作直接污染也有可能,敗血症也可引起,金黃色葡萄球菌所致膿胸佔主要地位,鏈球菌或肺炎球菌肺炎併發膿胸,目前在我國已很少見,革蘭陰性桿菌混合菌種感染也可見到。
(二)發病機制
致病菌侵襲胸膜後,使壁層和髒層迅速發生廣泛的炎症改變,先爲漿液滲出,繼而形成纖維素和炎性細胞沉積,由於大量的細菌繁殖,致使滲出液變爲混濁黏稠或稀薄的膿液,肺炎球菌與金黃色葡萄球菌的膿液稠厚,合有大量纖維素,容易引起廣泛性粘連,鏈球菌膿液稀薄,產生粘連較少,胸腔積膿一般多發生於一側,以下部後側爲多見,亦可見於兩葉之間,或下葉與膈肌之間,隨着部位與膿液量的多寡,其壓迫症狀亦各有輕重不同,若大量膿液充滿患側胸腔又未能及時排放,則可發生肺萎陷,致使縱隔及心臟移位,損害心肺功能,由於單房或多房性包裹性膿胸,致影響膈肌運動及肺功能,若膿液穿透肺組織,則可形成支氣管胸膜瘻,若膿液穿透胸壁,則形成自潰性膿胸,重症肺萎陷長期不能恢復時,可使胸廓發生變形。#p#副標題#e#
小兒膿胸有哪些表現及如何診斷?
膿胸大多在肺炎的早期發生,其最初症狀就是肺炎的症狀,有些病兒肺炎雖經治療但尚嫌不足時,肺炎症狀一度好轉,以後出現膿胸的症狀,大多數病兒有高熱不退,嬰兒發生膿胸時,只顯示中等度的呼吸困難加重;較大病兒則出現較重的中毒症狀和重度呼吸困難,咳嗽,胸痛也較明顯,張力性膿氣胸發生時,突然出現呼吸急促,鼻翼扇動,發紺,煩躁,持續性咳嗽,甚至呼吸暫停,白細胞一般都升高至(15~40)×109/L(1.5萬~4萬/mm3),有毒性顆粒,膿胸病兒中毒症狀嚴重的,慢性消耗使患兒較早就出現營養不良和貧血,精神不佳,對環境淡漠。
根據膿胸發生的病理生理變化,一般有下列兩種情況:
1.呼吸困難 常見有3種原因:
(1)胸膜休克反應:系胸膜不能適應突然而來的刺激所致,需要鎮靜,休息,不宜穿刺減壓。
(2)肺壓迫:肺嚴重受壓,縱隔移位,需引流減壓。
(3)中毒性休克:呼吸暢通,呼吸量不減,但仍然表現爲缺氧,是循環衰竭所致,急需輸血,輸液,抗感染及強心治療。
2.高燒不退 胸腔積膿張力大,大量毒素吸收,中毒明顯,局部高壓易使感染擴散,宜早期引流,無積膿,無張力,以浸潤爲主,手術引流無助於退燒。
新生兒膿胸的臨牀表現更缺少特徵性,有呼吸困難,口周發紺時都應仔細檢查胸部,患側胸廓飽滿,肋間隙增寬,呼吸運動減弱,氣管和心臟向健側移位等,叩診出現濁音或實音,語顫降低,呼吸音減低或完全消失,表示有胸腔積液,須進一步行X線檢查,新生兒對炎症的侷限能力很差,易併發敗血症,胸壁感染,甚至呼吸衰竭。
根據嚴重的中毒症狀,呼吸困難,氣管和心濁音界向對側移位,病側叩得大片濁音,且呼吸音明顯降低,大致可擬診爲膿胸,進行胸部X線檢查,可確診胸腔有積液,積液的X線徵象是胸部大片均勻昏暗影,肺紋多被遮沒,且縱隔明顯地被推向對側,立位可見肋膈角消失或膈肌運動受限,有時胸腔下部積膿處可見弧形陰影,膿氣胸病例中可見氣液平面,邊緣清楚的片狀陰影,可能爲包裹性膿胸,肺葉間積膿時,側位X線片顯示葉間梭狀陰影,X線檢查膿胸時,還應明確積膿的部位,提供治療時參考,立位行胸部透視時,將身體從後前位轉至側位,可以從此判斷膿液積留在胸腔上部或下部,前方,後方,內側或旁側。
膿胸的確診必須根據胸腔穿刺抽得膿液,一般膿液的性質與病原菌有關,從所得膿液的外觀,初步可推測病原菌的類別,金黃色葡萄球菌引起者,膿液極爲黏稠,呈黃色或黃綠色,黃綠色膿液多爲肺炎球菌;葡萄球菌引起者亦較稠厚並呈黃色;鏈球菌引起者膿液稀薄,淡黃,呈米湯樣;綠色有臭味膿液常爲厭氧菌,胸腔膿液均應作培養並作藥物敏感試驗,爲選用抗生素做依據。#p#副標題#e#
小兒膿胸治療前的注意事項?
(一)治療
膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結果才能奏效:
①排出膿液解除胸腔壓迫;
②控制感染;
③改善全身情況。
1.一般治療原則
(1)抗生素:患兒以高燒中毒症狀爲主,壓迫症狀不明顯者,選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。
(2)早期抽膿:膿多,壓迫症狀爲主,在浸潤擴散期,宜早期抽膿,最好在發病3天之內,使肺迅速張開,膿腔閉合。
(3)閉式引流:1周以上的膿胸,分泌物多,膿液增長迅速者宜閉式引流,一般引流2周即可。分泌物少,可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少只餘氣體爲主時,則不必再穿刺。
(4)慢性膿胸:以胸腔積氣爲主而無張力時,無需局部治療,可等待自然吸收。如果燒不退,膿不減,或抽膿後迅速增多,需抽膿使進氣後照片,瞭解膿腔情況以後決定引流或開胸探查,清除異物(壞死組織膿塊等)。
(5)支氣管胸膜瘻:平時多咳多痰,胸腔注亞甲藍後痰顯藍色,先行開放引流,一般情況好轉後行胸膜肺切除術。
(6)胸廓畸形:兒童絕大部分可在數年自愈。目前除結核性膿胸外,極少需胸膜剝脫手術。#p#副標題#e#
2.急性膿胸出院停藥條件
(1)體溫平穩正常。
(2)白細胞基本正常。
(3)精神食慾良好。
(4)局部無膿或每天引流量不足20ml。以上4條具備後1周,可以停藥出院。有一條不足者,可以出院停藥觀察。有兩條不足者,應繼續治療。
3.穿刺療法
(1)穿刺療法原則:
①診斷性穿刺(細菌塗片、培養、穿刺液靜置24h觀察固體量及性質)。
②3天內可採用每天穿刺抽膿使肺擴張。
③任何時間膿液增多或有張力時,均應先穿刺再考慮引流。
(2)穿刺技術:
①定位:
A.試探穿刺:打完麻藥時,須用局麻小針先刺入試抽,必要時再換大針頭穿刺。
B.X線片有膿氣液麪,注意前後相當第幾肋間。
C.抽出大量膿液造成膿腔內負壓,然後再放入空氣,使成爲膿氣胸以便照X線片。最好用三片照相法,立位正、側片,另加患側向上側臥位之前後片,以便了解胸腔實際大小,有無異物或分隔。
D.繼續抽膿,繼續放入空氣,直至膿液抽空爲止(注意允許空氣自然充滿膿腔,膿液纔可能抽空,但不可加壓注氣以免發生氣栓)。
②局麻:下一肋的上緣進針,作胸壁各層浸潤。
③仰臥位:嬰幼兒最適用,固定於大字架上,取腋中線第六肋間刺入(爲臥位最低處)。
④穿刺針必須與胸壁固定:以固定片固定、皮塞固定或點滴夾固定後,再用黏膏固定等多種方法。穿刺針後接軟管(無彈性塑料管),軟管後接三通及空針,以免患兒躁動時牽扯針頭傷及肺。
⑤X線有膿但穿刺抽膿失敗的原因:
A.雖有液麪並且看來很高,但實際膿腔已縮小,X線片陰影實爲胸膜增厚,三片照相可證實。
B.膿很多但大部分爲半固體(75%以上)。
C.膿腔壁很硬,負壓較高,不放入空氣不能繼續抽膿。
D.定位錯誤或有分隔。#p#副標題#e#
4.引流療法
(1)引流療法原則:
①插管引流:3天內反覆穿刺,分泌物增長快、多、稠,宜在3~7天內插管水面下引流。每天定時沖洗至清液。引流1~2周,一般可以癒合,肺張開。兩週不愈者引流口將漏氣,水面下不能維持負壓,當考慮拔管。
②胸腔鏡引流:插管引流3天后肺不能擴張,宜早行胸腔鏡探查並清除纖維蛋白沉積,鬆解粘連。最後給正壓使肺膨脹,再繼續引流。
③切開探查式引流指徵:慢性膿胸,長期膿液不減,高燒不退(有異物,壞死組織、膿塊及粘連成分隔者,宜切開胸腔清除異物,分離粘連,然後置管引流)。
④開放引流指徵:膿腔縮小而固定。但膿液量仍大,支氣管胸膜瘻形成。
(2)引流技術:
①插管:小兒與成人不同,臥位優於坐位,便於固定。引流部位多在第6肋間腋中線。
A.套管法(大孩子):用套管針自肋間刺入,然後插入引流管(14f以上)。
B.肋間直接插管(小嬰兒肋間小):用彎止血鉗夾住14f引流管,直接插入膿腔。這兩種插管後均須連閉式引流裝置。
C.肋骨切除開放插管:適於慢性膿胸、支氣管胸膜瘻,切除一小段肋骨,切開膿腔,插入1、2條短皮管,保持開放,固定於皮膚切口上,厚敷料封閉。#p#副標題#e#
②閉式引流法:
A.裝置:胸腔閉式引流裝置有兩種:一是一次性負壓引流袋,市場供應;一是負壓水封瓶,可以自制。最常用的方法是將引流管連於牀旁的水封瓶,引流管接於水封瓶的流入玻璃管,該管的下端浸於水面之下2~3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小兒大哭負壓猛烈增高導致反流,因此小兒需臥高牀。連接管不能打折,瓶內裝水高5cm。
B.觀察:
a.波動:有波動證明全部接管暢通,不漏氣。無波動爲接管堵塞或膿腔已閉合或很小。容積已固定。
b.負壓:平時負壓爲0.981kPa(10cmH2O)上下波動。無負壓爲漏氣,需檢查是否有氣管瘻,插管傷口漏氣,或接管漏氣。
c.引流量:每天記錄瓶內水增加量。每天不超過20ml,則可拔管。
d.檢查裝置:管在水面下2~3cm,引流管及接管全部通暢,接管不折無彎高度爲1m。
e.沖洗水要計量,注意胸膜瘻(衝管時患兒有嗆咳)。 f.拔管:1~2周,膿少,燒退,水下管無波動,即可拔管。拔管後用油紗堵住傷口。
C.膿腔內尚存在感染竈的處理:有些膿胸病例,經引流後基本已不再積留膿液,但因病程較長,膿性纖維蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁,妨礙肺葉擴張及空腔的閉合。如繼續引流,因引流管對胸膜腔的刺激,永遠有少量膿性分泌液繼續從引流管排出。拔管後腔內液體並不增多,膿腔厚壁以後將自行吸收消失。如果有的膿腔引流已2~3周以上,每天排膿仍多,可能是膿腔內尚存在感染竈,應作以下處理:
a.膿腔中積留有大量纖維凝塊,可以從引流管的創口用吸引器吸出,或用長彎鉗鉗出。亦可經胸腔鏡清除沉積破壞間隔。如取除有困難,可切除一段肋骨,擴大創口,直視下清除,再開放引流。 b.較大的支氣管胸膜瘻,引流3周以上仍有大量漏氣,但全身情況則因積極支持已明顯好轉,可行手術將胸膜纖維板大部剝除,並將有瘻的小支氣管結紮,同時行必要的部分肺切除。
5.抗生素治療 膿胸感染範圍廣泛,需要全身使用抗生素控制。抗生素則應根據藥物敏感試驗選用。嬰兒葡萄球菌膿胸應從靜脈滴入抗青黴素酶的青黴素,如果青黴素G仍屬敏感也可採用。青黴素對肺炎球菌和鏈球菌一般均有效。革蘭陰性桿菌可用氨苄西林(氨苄青黴素)。近來頭孢菌素一類藥物很多被採用。由於葡萄球菌的感染過程消退時間較長,系統給藥應持續3~4周。爲了防止膿胸復發,在體溫正常後應再給藥2~3周。
6.支持療法 改善全身情況急性化膿性胸膜炎時,蛋白質滲出耗量很大,葡萄球菌感染對組織有廣泛壞死性破壞作用。其內、外毒素和酶又對人體產生多方面有害影響,所以患兒常很快出現營養不良,全身抵抗力低下,貧血明顯。特別是原有佝僂病基礎上,營養不良是導致病死率高的因素之一。治療的全過程都應注意加強營養,必要時配合靜脈高營養及腸道高營養的補充,以及必要時的輸血及多價抗體蛋白等,才能保證其他治療獲得良好效果。
(二)預後
早期得到適當治療者預後良好。金黃色葡萄球菌或混合性病菌引起者預後較差。如同時有嚴重肺炎、佝僂病或營養不良及其他嚴重併發症時,預後也較差。
小兒膿胸應該如何預防?
由於化膿性胸膜炎絕大多數繼發於細菌性肺炎之後,故應在肺炎早期合理應用抗生素治療,即可防止併發化膿性胸膜炎。
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