妊娠合併闌尾炎
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妊娠合併闌尾炎是較常見的妊娠期外科疾病,孕婦急性闌尾炎的發病率國外資料爲0.1-2.9%,中國資料爲0.1-2.95%。妊娠各期均可發生急性闌尾炎,但以妊娠前6個月內居多。妊娠並不誘發闌尾炎,增大的妊娠子宮能合闌尾位置發生改變,增大診斷難度,加之妊娠期闌尾炎容易發生穿孔及腹膜炎,其發病率爲非妊娠期的1.5-3.5倍。因此,早期診斷和及時處理對預後有重要影響。
急性闌尾炎是妊娠期較常見的外科併發症。因妊娠期病程發展快,易形成穿孔和腹膜炎,因而是一種嚴重的合併症,早期診斷和處理極爲重要。 妊娠期間,隨着子宮的增大,盲腸和闌尾向上向外移位,臨牀表現不典型,給診斷造成困難,常因延誤診療發生壞疽和穿孔,其穿孔率比非孕期升高2-3倍。又因增大的子宮把大網膜向上推,不能包圍感染病源,炎症不易侷限而擴散、造成廣泛性腹膜炎,當炎症波及子宮漿膜層時,可刺激子宮收縮,發生流產或早產或刺激子宮強直性收縮,胎兒缺氧而死亡。
妊娠合併闌尾炎通常會產生痙攣性疼痛,性狀如同非妊娠時發生的疼痛。妊娠患者白細胞計數在正常時也有增高。另外,因爲隨着妊娠的進展,闌尾的位置也隨着子宮增大而上升,右下腹疼痛對於這個疾病診斷的確立也不很可靠。如果懷疑患者患有闌尾炎,應毫不遲疑地進行剖腹探查術(闌尾穿孔在妊娠過程中死亡率很高)。在產後初期(當闌尾炎較常見時),闌尾炎被延誤至穿孔,其死亡率更高。
1、轉移性右下腹痛:典型的急性闌尾炎,腹痛開始時多在中上腹或肚臍周圍,病人不能準確地辨明疼痛的確切部位。經數小時或十幾個小時後,腹痛轉移到右下腹部,疼痛呈持續性。大約有70~80%的病人有上述腹痛史。
2、胃腸道症狀:得了急性闌尾炎,一般都伴有噁心、嘔吐、食慾減退、拉肚子或便祕等症狀。
3、有顯著的壓痛點:闌尾炎發作後,一般在右下腹部有一個明顯的壓痛點,它也是闌尾炎的最重要特徵。
4、全身症狀:一旦起病,多伴有頭暈、頭痛、無力等症狀。如果病情嚴重還會出現發燒,心慌等症狀。
5、妊娠合併急性闌尾炎的特點:
(1)闌尾壓痛點上移 由於妊娠子宮的逐漸增大,闌尾的位置逐漸上移,闌尾炎時壓痛點亦隨妊娠月份的增加而上升,故闌尾壓痛點不固定、不典型。
(2)腹部觸痛不明顯 妊娠早期合併急性闌尾炎時,腹部觸痛與非妊娠期闌尾炎基本相同。妊娠中晚期合併急性闌尾炎時,前腹壁觸痛不明顯,而腰部可有明顯觸痛。
(3)腹壁無肌緊張和反跳痛 妊娠期婦女腹壁變薄,腹肌鬆弛,如有闌尾穿孔併發彌散性腹膜炎時,腹部兩側可有壓痛。
(4)感染擴散迅速 妊娠期合併闌尾穿孔後不易侷限化,除引起彌散性腹膜炎外,還可能引起膈下膿腫,感染侵入子宮、胎盤而引起流產、早產、死胎,危及產婦生命。
(5)極易誤診誤治 妊娠中晚期合併急性闌尾炎時,其臨牀症狀和體徵多不典型,使急性闌尾炎的診斷髮生困難,常易延誤診治。
手術妊娠期合併急性闌尾炎的治療方法:
妊娠早期(1-3個月),不論其臨牀表現輕重,均應手術治療;
妊娠中期(4-6個月),可採用非手術治療,當然,此時手術治療的安全係數也比妊娠早期大,一般認爲此時是手術切除闌尾的最佳時機;
妊娠晚期合併闌尾炎,應手術治療,即使因手術刺激引起早產,絕大多數嬰兒能成活,手術對孕婦的影響也不大。
總之,妊娠期闌尾炎若正確處理,母子都會平平安安。但無論保守療法中使用抗生素還是手術中的麻醉藥,都要充分考慮到胎兒的因素,尤其在妊娠早期,應選擇相對安全的藥物。治療原則,一經確診,在給予大劑量廣譜抗生素同時,爲防止炎症擴散應儘快手術治療,對高度可疑患急性闌尾炎孕婦,也有剖腹探查的指徵。其目的是避免病情迅速發展,一旦併發闌尾穿孔和瀰漫性腹膜炎,對母嬰均會引起嚴重後果。
麻醉。多選擇硬膜外連續阻滯麻醉,術中吸氧和輸液,防止孕婦缺氧及低血壓。
妊娠早期取右下腹斜切口,妊娠中期以後應取高於麥氏點的右側腹直肌旁切口。手術時孕婦體位稍向左側傾斜,使妊娠子宮向左移,便於尋找闌尾,減少在手術時過多刺激子宮。闌尾切除後最好不放腹腔引流,以減少對子宮的刺激。
一方面,由於手術的刺激可引起子宮收縮;另一方面,妊娠時,由於盆腔器官靜脈充血及激素的影響,組織蛋白溶解能力增強,毛細血管壁通透性增高,促使炎症發展,致使闌尾炎壞死穿孔,且膨大的子宮把大網膜及小腸推向上方及外側,不易使炎症侷限而引起腹膜炎,並且炎症擴散可刺激子宮收縮,從而引起流產、早產甚至死胎。
所以,中晚期妊娠的患者入院後每小時需聽胎心1次,必要時增加次數,同時指導患者進行胎動的自我監測,做好自我監護。術後患者更應該特別注意胎心與胎動的情況,聽胎心1次/30 min,並且要注意陰道有無出血及腹痛情況,仔細辨別是切口痛、腸蠕動痛,還是宮縮痛。
(一)輕症者可採取保守治療,嚴密觀察孕婦的胎心、胎動,注意孕婦的腹痛情況,並注意孕婦的宮縮及陰道流血情況。
(二)嚴密觀察孕婦的生命體徵,並做好記錄。
(三)根據醫囑應用抗生素,控制感染。
(四)遵醫囑給與黃體酮肌肉注射,醫學教|育網蒐集整理以防止流產的發生。
(五)闌尾炎手術後,一般平臥6小時後改爲半臥位,以利於引流。
(六)術後第二日可進食半流質,闌尾炎穿孔或以有腹膜炎者禁食3~5日,帶腸蠕動恢復後再進食。
(七)導孕婦早日下牀活動,防止腸粘連的發生。
(八)密切觀察胎心及胎動,定時進行胎心監護,繼續給與氧氣吸入,並給與保胎藥物,如多力媽、維生素E等,應用舒喘靈、硫酸鎂減少流產、早產的發生機率。
(九)繼續應用抗生素預防術後的感染。嚴格各項無菌操作。
(十)做好出院指導,做好孕婦的圍產期保健工作。
1、進行體育鍛煉和體力勞動。適量進行體育鍛煉和體力勞動既可增強體質,又能提高胃腸道功能,提高肌體抗病力,對於急性闌尾炎的預防十分重要。現在很多孕媽媽從一開始知道懷孕就成了家中的“大熊貓”,家務不用幹,出門前呼後擁,多走路都會引來家人的擔心,有的乾脆孕早期就休息在家不工作。其實,這樣只會使孕媽媽的體質變弱,患病的機率增加。正確的做法應是積極參加體育鍛煉,提高身體抗病能力,爭取順利通過妊娠期。
2、保持樂觀的心情。有了寶寶本應是件開心的事,可有些孕婦總是有這樣那樣的擔心,比如擔心孩子會不會健康、漂不漂亮,甚至擔心孩子將來的教育,常常生活在擔憂和壓抑之中。豈不知憂愁、鬱悶、惱怒、悲傷等不良情志的刺激,容易打破人的神經系統的平衡,導致神經失調,尤其是植物神經紊亂,因而胃腸道容易發生痙攣、弛緩等變化,最終導致消化不良、便祕、腹瀉等,這些都可誘發闌尾炎。因此,孕媽媽應當保持良好的精神狀態,樂觀開朗,避免劇烈的情緒變化。
在妊娠早期,闌尾炎症診斷較易,預後良好。越近妊娠晚期,診斷越困難,誤診機率越大,延誤治療導致闌尾穿孔,甚至發生瀰漫性腹膜炎,致使孕婦死亡率增高。
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