宮頸癌放療須注意的六大問題
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(一)參照點 在婦科腔內放療中,由於盆腔內劑量分佈不均勻,不同點的劑量各異,在實施治療時,必須選擇具有一定臨牀意義的點作爲判斷劑量的參考,即所謂的參照點。子宮頸癌放療參照點A點、B點是上世紀30年代末、曼徹斯特的Tod及Meredith提出,他們最初確定A點位於宮旁三角區內,三角區的底部爲穹窿(子宮動脈及輸尿管交叉處在三角區內),B點與A點位於同一水平,在子宮中軸外5cm,A點在穹窿上方2cm,子宮中軸旁側2cm。此定義過於模式化,有很多臨牀具體情況,難以依此定義確定A點的位置。如穹窿消失,大菜花、子宮位置不正等情況。
1953年曾對此進行修正,將穹窿上方2cm,改爲宮腔管末端向上2cm(Idem),但是仍有將A點及B點依自已的方式確定。參照點的不統一,當然影響劑量及效果比較,特別進入80年代後,對宮頸癌劑量學的要求愈來愈高,一個共同遵守的參照點的位置十分重要,ICRU 38號報告中又重新明確其位置。在臨牀腔內標準放療中,宮腔內的放射源末端,位於宮頸口部位,方便起見把宮口上方2cm及宮腔管旁2cm作爲A點。所以在外生型大腫瘤未消除之前,難以確定A點位置,依A點來作給予劑量的參照點也就不合適了。
ICRU 38號文件其雖然明確了A點、B點的位置,但臨牀實用上尚存在一些具體問題,如子宮頸陰道部長短不一,使 之宮腔源末端位置有所不同,無疑影響了A點的位置。所以歐州曾有A-Line的概念,即以通過A點與子宮軸平行線上的點來評估劑量,還是有道理的。參照點畢竟是參照,是臨牀上的需要,至於存在的一些具體問題,只有依靠從事這一工作的人員自已的學識,來具體處理了。
(二)宮腔、陰道分別治療 我們在行施傳統的腔內治療中,常規方法是宮腔與陰道同時進行。但我們在後裝放療時,卻改爲宮腔與陰道分次上鐳,其原因如下:
1.正常宮體前傾,宮腔與陰道呈一定角度,傳統的北京型宮腔與陰道容器很易放置成標準位置。但在後裝治療時,因爲容器與傳送管道相連,難以將陰道和宮腔容器放置理想。
2.提高了劑量學準確性 陰道與宮腔同時進行,位置變異大且不標準,參照點位置亦不符要求,如A、B點不在同一平面,所代表的解部關係亦發生改變,其臨牀價值受了影響。
3.減少陰道受量 中國醫學科學院在開展腔內後裝治療的早期,陰道及宮腔源給於A點的劑量比,是沿襲了傳統腔內放療方法,發現雖然治癒率沒有降低,但直腸併發症未降低,膀胱併發症反而上升。直腸、膀胱在腔內後裝放療時直接測量見,有併發症的病人,除2例直腸炎者外,膀胱、直腸受量均在A點劑量的60%以下,分析併發症原因在於宮頸周圍劑量率高與造成強的生物效應有關。爲此我們降低了陰道劑量,以減少宮頸相應水平的膀胱、直腸受量,而且又進一步將陰道量作爲消除劑量,當宮頸外形基本正常,或宮頸陰道部縮短後,以宮腔內的標準程序,完成A點劑量,如此使併發症明顯降低。
(三)消除量 這是指外生型的大宮頸腫瘤被局部陰道放療消除,使之大致恢復至宮頸外形的劑量。按傳統的子宮頸癌腔內放療的概念,離放射源5cm以遠點的劑量,可以忽略。如一個外生型宮頸腫瘤、外突4cm,若以傳統北京型容器3號陰道盒(內含30mg, Ra, eq. 137Cs)消除20小時,A點劑量不過80CGY,此劑量不計於A點總劑量之內。消除劑量不以A點作爲劑量參照點,中國醫學科學院常規以源旁1cm 作爲劑量參照點。
消除劑量通常以陰道容器或組織間插植行施,插植特別適於大的外生型腫瘤的消除。消除劑量次數不宜多,特別是組織間治療,一般1~2次,每次劑量10~12GY。應瞭解腫瘤消除需要時間,一般2周後才能見到腫瘤消除的程度。不應過早的進行再次消除,否則,劑量浪費,正常組織受量未能減少。因局部腫瘤過大的早期宮頸癌而予消除劑量,以期利於手術的病例,手術不應過急進行,否則腫瘤未得以滿意消除,達不到術前治療的目的。
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(四)注意宮腔劑量 上世紀50年代後,修改後的子宮頸癌國際分期,已不再將宮體受累作爲分期標準,其中主要原因在於宮體受累與否不易判定,而且無論放療或手術,宮體均在根治範圍之內,似乎對預後不應產生影響。實際上,不把宮體受累作爲分期條件,並不反映宮體受累少,或對預後不產生影響。Nogachi等曾報告了301子宮頸癌的根治術標本的檢查結果,其中宮體受累在Ⅰb期中爲7.8%,Ⅱa期爲25.5%、Ⅱb期爲38.2%,總的受累率達21.6%,並可見隨着期別增加,宮體受累明顯上升;宮體受累常伴有其它組織受侵,如侵犯陰道達58.5%,侵犯宮旁達87.7%,淋巴轉移52.3%。從這個報告中很清楚說明宮體受累是常見的,可且對預後產生重要影響。,在放射治療應予以足夠重視。
我們在進行宮頸癌的放療時,往往忽略了宮體劑量,而僅考慮宮頸及宮頸旁的劑量,這是造成療後宮腔復發的重要因素。
(五)子宮移位問題 臨牀經常可以見到,子宮並未位於盆腔中部,而是側向移位。其原因可能與一側宮旁浸潤有關,但亦可由其它原因造成,如炎症、盆腔手術等。由於子宮移向的一側、常伴該側宮旁的明顯增厚,被認爲是宮旁腫瘤侵犯,而增加該側劑量。對側宮旁由於離子宮較遠,接受宮腔放療的劑量反而較低。因此應分析究竟哪側宮旁應增加劑量。
對於較輕的宮腔移位,行腔內後裝治療時,在放置宮腔管時,很易糾正至正常位置。若明顯的移位,則應確定宮腔管的位置,進行測算。簡單方法是安放好管腔管後,在模擬機下(或X光骨盆平片)確定位置,根據所採用標準程序中顯示的劑量曲線,找出參照點劑量。亦可依治療計劃設計過程,先行放射源在空間位置重建,作出有關平面劑量分佈,找出參照點劑量。然後分析子宮移位對宮旁劑量的影響,再對宮旁劑量予以調整。
(六)合理使用陰道後裝容器 目前在國內治療子宮頸癌所使用的後裝容器,基本有三種:即 ① 沿襲傳統的北京型容器的源排列,具有不同型號的成角後裝容器,最早用於中國醫學科學院腫瘤醫院的三管道,137銫源的Buchler後裝機及以後的改進型容器,用於WD-18 192銥源後裝機;② 較爲普遍的Fletcher-Suit-Dolclos類似容器,亦爲成角容器,用於Micro-Selectron及其它一些國產機型;③ Henschke型容器,源的治療位置與源的傳送方向一致,源停留處有2個半球形物,2個管道的間距可以具體情況調節其寬度。此種容器Buchler機器及其Buchler-facts用,由於前二類容器與我國傳統腔內放療容器有一定相似之處,臨牀使用比較熟悉,但對Henschke容器應認識此容器的特點,當外生型宮頸癌外突明顯或穹窿彈性好,半球形容器置於腫瘤或宮頸病變二側,無疑對局部腫瘤的消除有很大優點,但對小宮頸病變及穹窿消失的病人,則無明顯優點,而且由於治療項端有一定長度盲端,致宮頸及宮頸周圍受量較小,而膀胱、直腸受量較高,是在使用此類容器時,必須注意的問題。
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