寶寶腹瀉的表現及診斷
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注意尋找病因,排出消化道外感染引起的腹瀉。先從病史中瞭解餵養情況、不潔食物史、疾病接觸史、食物和餐飲具消毒情況,以區別感染性與非感染性腹瀉。其次注意發病季節和地區。我國北方3~7月份的腹瀉多由於大腸桿菌引起,而8~12月份的病例多系病毒所致。有條件者應作大便培養、電鏡檢查或病毒分離。
區別幾種不同病原所致腹瀉的臨牀特點以利診斷:
1、致病性大腸桿菌腸炎: 四季都有發病,但5~7月分最多。多起病較緩,開始輕瀉,不發熱,很少吐。逐漸發展嚴重,嘔吐和低熱常與脫水同時出現。大便多呈蛋花湯樣,色淡黃,有時粘液較多,偶見血絲,有腥臭味。O111、O126、O127、O128腸炎的大便中,可有白色膿液。以O111引起者最重,O55、O86、O26和O44所致者較輕。此種腸爲多呈等滲性或低滲性脫水。腸毒性大腸桿菌腸炎瀉水樣便量多;侵襲性大腸桿菌腸炎因細菌侵入小腸粘膜,可引起潰瘍,大便中常帶少量膿或血。
2、病毒性腸炎: 主由輪狀病毒引起。北京地區多發生在8~12月,以10~11月最多。多發生在2歲以下小兒。潛伏期1~3天。起病急,早期出現嘔吐,多合併上呼吸道感染症狀。體溫常在38~40℃。腹脹較明顯,起病1~2日即開始排水樣便,大便稀薄、色淡,有時呈白色米湯樣或清水樣,粘液少,很少腥臭味。多伴嚴重口渴及煩躁。脫水多呈輕度或中度等滲或高滲性,極少低滲性。抗生素治療無效,多在5~7日內自然痊癒。偶見危重病例末期出現紫紺,可能與微循環障礙或心力衰竭有關,終至不救。#p#副標題#e#
3、空腸彎曲菌腸炎: 病例有逐漸增多趨。平均潛伏期3~5天,如感染量小,潛伏期延長。腹瀉前可有發熱、腹痛等前驅症狀,偶可出現敗血症、腦膜炎等嚴重併發症。本病發病季節性不明顯,以1~3歲最多,大便常帶血,鏡檢可見白細胞。確診依靠細菌學檢查,恢復期血清抗體明顯升高。
4、耶氏菌腸炎: 耶爾森菌可引起小兒急、慢性胃腸炎,國內較少。主要表現爲腹瀉、發熱、及腹部絞痛。約25%患兒便中帶血。雖有少數遷延,多數患兒呈自限性,數日後自愈。
5、金黃色葡萄球菌腸炎: 很少爲原發性,多繼發於口服大量廣譜抗生素後,症狀與病程常與菌羣失調的程度有關,有時在慢性痢疾基礎上繼發。主要表現爲嘔吐、發熱、腹瀉。嘔吐常在發熱1~5日前出現。腹瀉初期大便呈黃綠色,3~4日後多變爲有腥臭味的暗綠色水樣便,每日可達10~20次或更多。體液丟失較大腸桿菌腸炎多,脫水和電解質紊亂症狀重,甚至發生休克。大便中常見灰白色片狀僞膜(將少量大便放在生理鹽水內,可見僞膜漂浮水上),對臨牀診斷有幫助。大便粘液塗片可見多數膿球和革蘭氏陽性球菌。培養有金黃色葡萄球菌生長。
6、真菌性腸炎: 多併發於其他感染,如大腸桿菌腸炎久治不愈者。多數有長期應用廣譜抗生素史。在便每日3~4次或稍多,黃色稀水樣,偶呈豆腐渣樣,有的發綠,泡沫較多,帶粘液。大便鏡檢有真菌孢子及菌絲。廣西曾報道3例毛黴菌腸炎死亡病例,病史6天~3個月,黃綠水便,偶帶粘液,鏡下有紅白細胞。屍檢查到腸道血管內及周圍大量毛黴菌。
臨牀表現:
1、一般症狀 因腹瀉輕徵而異。
(1)輕型腹瀉:主要是大使次數增多,每日數次至10科次。大使稀,有時有少量水,呈黃色或黃綠色,混有少量粘液。每次量不多,常見白色或淡黃色小塊,系鈣、鎂與脂肪酸化合的皁塊。偶有小量嘔吐或溢乳,食慾減退,體溫正常或偶有低熱。面色稍蒼白,精神尚好,無其他周身症狀。體重不增或稍降。體液丟失在50ml/kg以下,臨牀脫水症狀不時顯。預後較好,病程約3~7天。在佝僂病或營養不良患兒,腹瀉雖輕,卻常每日3~7次,色黃,常有粘液,有惡臭。大便檢可見少量白細胞。大使性狀和次數不穩定。遷延日久,營養情況越惡化,常繼發泌尿道、中耳或其他部位感染。
(2)重型腹瀉:可由輕型加重而成。每日大便十數次至40次。開始轉爲重型時,便中水分增多,偶有粘液,呈黃或黃綠色,有腥臭味,呈酸性反應。換尿布不及時者,常腐蝕臀部皮膚,表皮剝脫而發紅。隨病情加重和攝入食物減少,大便臭味減輕,糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣,色變淺,主要成分是腸液和小量粘液,呈鹼性反應。大便量增至每次10~30ml,多者可達50ml。鏡下見脂肪滴、遊動的細菌、粘液、重症偶見紅細胞,白細胞可達每高部視野10個左右。患兒食慾低下,常伴嘔吐。多有不規則低熱,重者高熱。體重迅速降低,明顯消瘦。如不及時補液,脫水、酸中毒逐漸加重。少數重症起急遽,高熱達39~40℃,頻繁地嘔吐、瀉水樣便,迅速出現水和電解質紊亂的症狀。近十餘年來,由於能提早就診,嚴重的重型腹瀉已明顯減少。#p#副標題#e#
2、水和電解質紊亂症狀 以脫水、酸中毒爲主,有時有低鉀、低鈣症狀。
(1)脫水:患兒較快地消瘦、體重減輕,精神萎靡,皮膚蒼白甚至發灰、彈性差,前囟和眼窩下陷,粘膜乾燥,腹部凹陷,脈細數,血壓降低和尿量減少。脫水分爲輕、中、重三度:①輕度脫水:體液丟失佔體重的5%以下。患兒精神稍差,面色略蒼白,皮膚稍幹但彈性尚好,眼窩稍差,面色略蒼白,皮膚稍幹但彈性尚好,眼窩稍陷,小便較平時略少;②中度脫水:體液丟失約佔體重的5~10%。患兒萎靡、陣陣煩躁,皮膚蒼白髮灰、乾燥、鬆弛、彈性差,捏起後不能立即展平。口周發青,前囟和眼窩明顯下陷,脣及粘膜乾燥,心音鈍,腹部凹,四肢發涼,小便明顯減少;③重度脫水:體液丟失佔體重的10~15%。患兒萎靡、淡漠,對周圍環境無反應,皮膚蒼灰,彈性極差,捏起後不易平復。前囟與眼窩深陷,眼不閉,結膜乾澀,哭無淚,角膜無光,口脣發紺,粘膜乾燥、不清、心率速,血壓不易測出。腹深陷。四肢厥冷。尿極少或無尿。
估計脫水程度時,應重視眼窩、前囟凹陷程度。低滲性脫水易出現皮膚彈性減低,而營養不良兒平時平時彈性就差,應予注意。
不同脫水類型臨牀症狀也有差異。低滲性脫水時因細胞外液丟失多,患兒脫水症狀出現早且較重,但口渴較輕,而萎靡較重;高滲性脫水時,細胞內液外移,細胞外液相對丟失較少。患兒口渴明顯、發熱、煩躁、肌張力增高,偶有驚厥。眼窩、前囟凹陷較輕,手足較溫,脈搏可及。
(2)酸中毒:主要是精神萎靡,呼吸深長,呈吧息狀。嚴重者呼吸增快,甚至昏迷。新生兒或小嬰兒無或較晚出現呼吸深長,主要表現爲嗜睡、蒼白、拒食、衰弱等,估計酸中毒時,要注意患兒年齡。
(3)低鉀血癥:多在水瀉1周以上出現明顯低鉀,原有營養不良者出現較早、較重。一般患兒未輸液前較少有低鉀症狀,輸入不含鉀液體後,隨脫水酸中毒的糾正,逐漸出現低鉀症狀:精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。再重則出現腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。如未及時補鉀,低鉀嚴重時可出現肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、腸麻痹、膀胱麻痹,腱反射消失,心率減慢、心律不齊、心尖部出現收縮期雜音、心臟擴大,可危及生命。血甭鉀在3.5mmol/L以下多出現低鉀症狀。
(4)低鈣血癥:原有營養不良、佝僂病或腹瀉日久的患兒,常在輪液後出現煩躁不安、手足搐搦甚至驚厥等低鈣症狀。檢查可見佛斯特氏和腓反射陽性。
(5)低鎂血癥:少數患兒糾正脫水、酸中毒、補充鈣後出現低鎂性手足搐搦症。表現爲手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。個別患兒在額部或皮膚皺摺處出現紅暈。
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