試管嬰兒有哪些併發症及如何處理

（一）卵巢過度刺激綜合徵

卵巢過度刺激綜合徵（OHSS）是促排卵過程中常見的併發症，由於毛細血管通透性增加，而引起血液濃縮血容量減少、少尿、腹水、胸水、電解質紊亂、高凝狀態、肝腎功能損害、血栓形成、成人呼吸窘迫綜合徵，甚至死亡。發生率爲0。6%－14%，重度0HSS發生率在0。5%左右。

1、病因

卵巢過度刺激綜合徵的發病機制尚不完全明確，一般認爲有幾方面的原因：由於卵巢對促性腺激素反應過度，激活腎素一血管緊張一醛固酮系統，使腎素、血管緊張素1、2、3、及其轉化酶活性增強，前列腺素分泌增加：促排卵造成過多卵泡發育，雌激素水平過高：淋巴細胞、巨噬細胞活性增強，產生IL等細胞因子增多；組胺、5-羥色胺分泌增加。以上因素都可導致毛細血管通透性增加，造成OHSS的臨牀表現。

2、病理

卵巢過度刺激綜合徵的基本病理變化爲卵巢增大與血管通透性增加。前者主要表現爲雙側卵巢多個卵泡或黃素囊腫伴間質水腫；後者主要表現爲毛細血管壁受損導致血管通透性增加，血管內液體外滲引起腹水，胸水或瀰漫性水腫，進而使血容量減少、血液濃縮、血栓形成、電解質紊亂、成人呼吸窘迫綜合徵、肝腎血液灌注不足使功能受損以至衰竭，甚至死亡。

3、臨牀表現

根據臨牀表現輔助檢查可分爲輕、中、重三度。

（1）輕度：E2水平達1500pg/ml以上，B超檢查卵巢增大，直徑＞5cm，雙側卵巢卵泡數＞10個，可伴輕度腹張，有的出現噁心，嘔吐、腹瀉等消化道症狀。

（2）中度：E2水平達3000pg/ml以上，B超檢查卵巢增大，直徑6－12cm，出現腹水，總量不超過1500ml，自覺腹脹、腹痛。

（3）重度：在中度的基礎上腹水增加，出現胸水，卵巢直徑＞12cm，或出現血液濃縮、電解質紊亂、高凝狀態、肝腎功能損害等。

4、高危因素

（1）卵巢過度刺激綜合徵用促排卵藥時有兩種傾向，或者無反應，或者反應過度，尤其是卵巢基礎狀態即表現爲大量2－8mm小卵泡者更需注意。

（2）年輕、瘦且矮小的女性易發生卵巢過度刺激綜合徵，可能與公斤體重的用藥量偏大有關。

（3）促排早期即使用大量促排卵藥或用藥時間延長，易發生卵巢過度刺激綜合徵。

（4）應用HCG進行黃體支持使內外源的HCG水平過高，可能會刺激卵巢內的腎素一血管緊張素一醛固酮系統，誘發卵巢過度刺激綜合徵。

5、預防

（1）謹慎選擇超促排卵對象，警惕卵巢過度刺激綜合徵的高危因素，尤其是對CC敏感者容易發生卵巢過度刺激綜合徵。

（2）加強促排卵監測，主要是B超與血E2水平，同時結合血球壓積評估血液濃縮情況，及時調整藥量。當發生卵巢過度刺激綜合徵傾向時，可停止用Gn24-48小時，減慢E2升高速度：對LH水平增高或多囊卵巢綜合症患者應採用降調節方案，發生卵巢過度刺激綜合徵時停用Gn，繼續用GnRHa，可加速卵泡萎縮。取卵或取消注射HCG都可降低卵巢過度刺激綜合徵發生風險。

（3）取卵超過15個者可給予10%白蛋白10－20g加入300ml5%葡萄糖液緩慢靜滴，可以擴容並結合遊離E2，防止卵巢過度刺激綜合徵發生。

（4）取卵後仍有卵巢過度刺激綜合徵傾向者不用HCG而用黃體酮做黃體支持，必要時繼續應用3－5天白蛋白。

（5）IVF週期發生卵巢過度刺激綜合徵，冷凍胚胎可暫不移植，防止妊娠後HCG過高加重卵巢過度刺激綜合徵。

6、治療

輕、中度卵巢過度刺激綜合徵具有自限性，可嚴密隨訪，必要時對症治療：重度卵巢過度刺激綜合徵多伴有腹脹、腹痛、少尿及噁心、嘔吐等消化道症狀，需住院治療。

（1）臥牀休息，密切觀察。每天記錄體重、腹圍、24小時出入量：監測血常規（主要是血球壓積）、血生化、凝血狀態、肝腎功能；B超監測卵巢與腹水情況；外陰擦洗預防感染；避免婦科檢查與體位劇烈變動防止卵巢扭轉。

（1）強的鬆5mg，每日2次，消炎痛2。4mg，每小時1次，可以防止液體向血管外滲漏。

（2）給予白蛋白、血漿、全血，擴容的同時保持膠體滲透壓，防止液體滲出；白蛋白還有結合遊離E2作用，低分子右旋糖　也有擴容作用，但不能維持膠體滲透壓。

（3）在擴容的基礎上可以使用甘露醇、速尿利尿，保持每天尿量在500ml以上。

（4）腹水、胸水嚴重者可適當抽水，減輕腹張、心悸、呼吸困難等症狀。放腹水還可以通過降低腹壓、增加靜脈迴流而改善腎功能，增加尿量，改善血液濃縮，使血尿素氮與體重下降。在不影響血液動力學平衡的情況下，放腹水量不受影響，平均爲3600ml/次，可反覆放腹水。有報道可將腹水過濾後回輸以補充蛋白質與電解質，但應保證無菌。

（5）實驗室檢查提示高凝狀態者應進行肝素抗凝治療。

（6）對已妊娠且卵巢過度刺激綜合徵病情嚴重難以控制者應終止妊娠，流產後症狀會迅速好轉：懷疑爲卵巢扭轉者應儘快開腹探查，不一定影響妊娠結局。#p#副標題#e#

（二）卵巢反應不良

卵巢反應低下（poorresponse）指在超促排卵時不能獲得良好的促排卵效果。目前尚無統一的診斷標準，主要根據臨牀表現綜合診斷。卵巢反應低下患者往往妊娠率很低，處理也很困難。

1、病因

由於卵巢的儲備、卵泡的募集與選擇、生長發育的確切機理尚未闡明，所以對促排卵中卵巢反應低下的機制仍認識不足，一般認爲與以下因素有關。

（1）卵巢功能衰竭：絕經前期女性卵泡退化閉鎖已達一定程度，卵巢儲備減少，雖然仍有規侓的月經，但卵子發生功能已經衰退，表現爲基礎FSH水平升高。研究表明，基礎FSH＞10U/L則提示卵巢儲備能力降低。

（2）卵巢功能早衰：年輕女性於40歲以前閉經，稱爲卵巢功能早衰。

（3）卵巢發育不良：可能由於染色體異常或局部因素所致在性腺分化前或開始時即出現發育障礙，表現爲原發性閉經或較早的繼發性閉經，血清促性腺激素水平增高而雌激素水平降低。

（4）卵巢不敏感綜合徵：可能由於患者體內存在Gn抗體或Gn受體缺陷，或由於自身免疫因子使卵巢對促性腺激素不敏感。

（5）卵巢手術史：術後卵巢組織剩餘過少，或由於周圍組織粘連影響卵巢血供。

2、臨牀表現

（1）基礎內分泌值：若月經第3天FSH＞6。5IU/L，LH正常或升高，E2＜60pg/ml 或＜20pg/ml，需警惕有發生卵巢反應不良的可能。

（2）基礎卵巢B超表現：在未促排卵情況下，卵巢體積小而實質多，肉眼可見的小卵泡數目＜2-3個/側。

（3）促排卵表現：常規促排卵用藥時，發育至成熟或直徑＞14mm的卵泡數目＜5個，獲卵數目＜3個。

（4）外源性Gn用量：促排卵週期中每天Gn用量＞300IU，或Gn總量＞44支。

（5）血清E2水平：促排卵週期的E2峯值不足300－600pg/ml。

3、處理

（1）促排卵用藥前一週期使用口服避孕藥做人工週期，可改善卵巢的反應，減少Gn用量，提高卵子與胚胎質量。

（2）GnRHa flareup方案：利用GnRHa短期使用對垂體的激發作用，提高內源性Gn水平，增加卵泡的募集。

（3）增加外源性Gn用量：FSH用量可達450IU－600IU/天，可改善一部分患者的卵巢反應，減少週期取消率。

（4）加用生長激素（GH）：GH可促進IGF－1的合成，IGF－1可協同Gn增加LH受體水平及刺激卵巢芳香化酶的活性，從而加強外源性Gn的作用。

（5）減少GnRHa用量：黃體中期開始應用GnRHa，至月經來潮停用或減半，與長方案相比，血清E2與妊娠率有提高趨勢。

（6）去除不同步的“優勢卵泡”：當最大卵泡較其他卵泡直徑＞4mm時應穿刺掉，在啓動日LH正常者結局較好。

（7）其他：可採取自然週期IVF、IVM等，但成功率尚有待提高。也有報道使用小劑量阿司匹林或偉哥來改善子宮與卵巢血供，但效果需進一步證實。#p#副標題#e#

（三）多胎妊娠與減胎術

隨着促排卵藥物的應用和輔助生育技術的開展，多胎妊娠的發生率上升，成爲主要併發症之一。由於多胎妊娠的孕婦併發症多，早產發生率及圍生期死亡率高，屬高危妊娠範圍，所以醫患雙方都希望得到單胎，最多是雙胎妊娠。多胎的預防措施在體外助孕技術中主要是減少移植胚胎數目，多餘胚胎凍存留用。但由於助孕技術發展水平的限制，單胚着牀率相對較低，所以單胚移植目前還不能廣泛應用。通常每次移植2－3個胚胎，不能杜絕多胎的發生。單純應用促排卵藥物或做人工授精者多胎妊娠更難以預防。爲了改善多胎的妊娠結局，多胎妊娠減胎術就應運而生。

在施行多胎妊娠減胎術的時候，往往不知道哪一個胚胎異常，減胎的依據僅僅是妊娠囊的位置和手術是否方便而定。針對多胎妊娠中的異常胎兒而施行的減胎術則稱爲選擇性減胎術。這裏主要介紹多胎妊娠減胎術。

1、適應證

（1）對B超證實3胎以上的早期宮內妊娠，一般應減爲2胎；身體狀況不能承受或要求減輕負擔的雙胎孕婦，也可減爲單胎。

（2）產前診斷確診有異常胎兒（胎兒形態結構異常、染色體異常和遺傳性疾病）的多胎患者可選擇減滅異常胎兒，保留正常胎兒至安全分娩。

2、技術程序與方法

（1）選擇性減胎的時機：對於B超證實的早孕期多胎妊娠，過去主張孕8－11周減胎最合適，現在由於穿刺技術的改進認爲提早手術時間（孕周可獲得更令人滿意的妊娠結果，早期減胎由於胚胎小容易減滅；胚胎壞死組織少，容易吸收因此對其他胚胎及母體影響小，尤其是可以減少減胎術造成的流產。

在中孕期確診的異常胎兒應儘早實施減胎術將對正常胎兒的影響降至最低。

（2）減胎術式與操作減胎術式分爲經宮頸經陰道與經腹三種，目前經宮頸減胎基本上已被淘汰所以只介紹後兩種方式。

1、經陰道穿刺減胎術：術前1天至術後起預防性應用抗生素，術時排空膀胱取膀胱截石位消毒外陰、陰道與宮頸陰道B超探頭外套無菌無毒乳膠套，配穿刺架與專用減胎針後接注射器，內裝10%氯化鉀。減胎前先檢查各個胚胎的位置、大小與心管搏動，選擇減滅近宮頸的胚胎。在B超穿刺引導下從穹隆部進針，快速刺入胎兒心管搏動處，回吸無液體和血液即可注射10%氯化鉀1－2ml，心管搏動停止後至少觀察1分鐘以防復跳，抽吸盡羊水然後退針。減滅一個胚胎後再減第二個胚胎，術畢前再次檢查各胚胎情況。

2、經腹穿刺減胎術：用於早孕胎兒較多、較大、經陰道難以施術以及中孕期減胎。術前充盈膀胱，取仰臥位，消毒下腹部，B超探頭外套無菌無毒乳膠套，配穿刺架與帶針芯的穿刺針，B超下選擇好減滅胎兒的位置，固定探頭後沿穿刺線進針，達胎心搏動處，注藥方法與劑量同經陰道法。若仍有胎心搏動，可注入高滲鹽水5－10ml使心管過度受壓或膨脹而停搏。

也有人主張不用藥物而用機械性破壞來減滅胚胎，認爲藥物減胎高濃度的氯化鉀通過可能存在的胎兒間血液循壞交通進入其他胎兒的可能性。

3、術後隨訪：減胎術後24小時通過B超檢查各個胚胎的情況，確保被減胚胎無心管搏動，保留胚胎正常，若被減胚胎仍有胎心搏動，應儘快再次手術。減胎術後7天再次進行B超檢查，此時被減胚胎巳經縮小，部分被吸收，保留的胚胎髮育正常。

雙胎妊娠應於中孕期檢查宮頸機能，必要時行宮頸環扎術。以後仍要密切隨訪至分娩。