异位胰腺
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异位胰腺
异位胰腺的发生原因与胚胎发育异常有关。在人胚的第6~7周时,当背侧和腹侧胰始基随着原肠上段旋转融合过程中,如果有一个或几个胰始基细胞停留在原肠壁内,由于原肠纵行生长而可将胰始基带走。背侧胰胎基产生的细胞组织,将被带到胃;腹侧胰始基产生者则被带到空肠,成为异位胰腺。如果胰始基伸入胃肠壁、胆系、网膜甚至脾脏,就会在这些器官中出现胰腺组织,也为异位胰腺。
发病机理:与屈曲性损伤相似,只是头颈部遭受屈曲撞击等作用时,颈部不但屈曲,而且有向一侧旋转的动作。当屈曲和旋转外力同时作用于颈椎时,损伤节段形成向前下方扭曲暴力,以椎间盘后中央部为轴心,一侧的上位颈椎下关节突向后旋转,而另一侧下关节突向前滑动,并超过下位椎体的上关节突至其前方,形成“交锁”状态。上下关节突相互撞击中,也可以造成关节骨折。
病理
病变细胞
异位胰腺可见于腹腔的任何部位,以十二指肠最多见,约占27.7%;胃次之,约占25.5%;空肠约占15%;回肠与Meckel憩室约占3%;偶尔也可见于胆囊、胆管、肝脏、脾脏、肠系膜、大网膜、模结肠、阑尾、脐孔等处。发生在胃部的异位胰腺,50%以上位于远侧半胃,主要在胃前、后壁和大弯侧,幽门前区比胃窦部稍多。在十二指肠者,主要位于乏特氏(Vater)乳头以上,尤以十二指肠球部较多见。丁士海等综合国内文献报道67例异位胰腺的所在部位:胃33例,占49.8%(其中胃窦部28例,为84.8%,胃体部5例,15.2%);十二指肠8例,占11.9%;空肠15例,占22.4%;回肠8例,占11.9%;其他还有胆总管、升结肠、胰周脂肪组织各1例。
异位胰腺组织大多数呈淡黄色或淡红色,单个分叶状结节,偶见多个。异位胰腺组织的直径多为1~2cm,6cm以上者极为少见。常埋藏于胰腺以外的器官中,如位于胃肠道壁内,则多位于粘膜下。丁士海综合文献报道29例,其中粘膜下层14例(48.3%),浆膜下层6例(20.7%),粘膜下和肌层内4例(13.8%),肌层内3例(10.3%),浆膜下、肌层和粘膜下层内2例(6.9%)。异位胰腺外观形态与正常相似,但无被膜,不能剥离。其中央稍凹陷,常有胰管开口。显微镜所见为正常胰腺组织,有腺泡、异管等小叶结构,约1/3的病例可见胰岛。有时异位胰腺组织可发生急性胰腺炎、慢性胰腺炎、囊肿、腺瘤或腺癌。
临床表现
异位胰腺
异位胰腺多无临床症状,可在手术或尸检中偶然发现。由于生长于某些特殊位置或发生其他病理变化时,可出现以下6种临床表现,有人也称其为六型:
1.梗阻型:生长于消化道的异位胰腺,可引起所在器官的压迫或狭窄而出现梗阻症状。如位于胃窦部可引起幽门梗阻;位于乏特氏壶腹部可引起胆道梗阻;位于肠道可引起肠梗阻或肠套叠等。
2.出血型:异位胰腺易引起消化道出血,其原因可能系异位胰腺周围胃肠道粘膜充血、糜烂,或侵蚀胃肠道粘膜血管导致消化道出血。
3.溃疡型:位于胃肠道的异位胰腺,由于受消化液的刺激,可分泌胰蛋白酶,消化胃、肠粘膜而形成溃疡;位于粘膜下的异位胰腺,可压迫上层粘膜引起粘膜萎缩,然后发生溃疡。
4.肿瘤型:异位胰腺如位于胃肠道的粘膜下层,可使粘膜局部隆起;位于肌层内则可使胃壁或肠壁增厚,容易被误诊为消化道肿瘤。偶尔异位胰腺组织会发生胰岛素瘤,引起血糖过低;恶性变时则出现胰腺癌的表现。
5.憩室型:异位胰腺组织可位于胃肠道的先天性憩室内,尤其在美克尔(Meckel)憩室内最为常见,并可出现憩室炎、出血等症状。
6.隐匿型:由于异位胰腺是先天性发育异常,因此,有些病例可终生无任何症状,或在手术或尸检时偶然被发现。
诊断鉴别
异位胰腺
单侧小关节脱位应与双侧关节突脱位相鉴别,根据损伤及临床表现,以下方面可资鉴别:
1、损伤机制不同:双侧小关节前脱位以屈曲暴力为主,而单侧小关节脱位除屈曲暴力外还存在着扭转暴力。
2、临床表现不同:双侧小关节脱位主要表现为前倾固定、压痛广泛;多数合并脊髓损伤。单侧小关节脱位以旋转固定为主,压痛不广泛。少数合并脊髓损伤,但局部疼痛剧烈。
3、X线表现不同:双侧脱位者损伤节段椎体前移的距离常为椎体前后位的2/5或1/2,上位颈椎的下关节突位于下位椎颈上关节突的顶部或前方。而单侧关节突关节脱位者损伤节段椎体前移约为前后径的1/3,正位片可见脱位椎节棘突偏移。
检查化验
X线下的异位胰腺
本病的辅助检查方法主要是X线检查。X线的特征性表现是诊断的的关键。侧位X线片的典型征象为:脱位的椎体向前移位的距离为椎体后径的1/3,至多不超过1/2。在脱位的椎体平面上。无法见到正常的关节突关节的相互关系。前后位于显示脱位颈椎的棘突偏离中央,向小关节脱的一侧偏移。斜位片可清楚地显示小关节脱位或“交锁”征象。
异位胰腺多数不引起任何症状,目前也缺乏特异的检查、诊断方法。仅少数病例因其部位较特殊、体积又较大者可以作出诊断。
幽门前区的异位胰腺,可引起幽门梗阻症状(梗阻型),上消化道钡餐检查可见幽门前区充盈缺损,表面光滑,界线清楚,基底部较宽、不活动。如在充盈缺损中心见到小钡斑(似溃疡龛影),称为脐样征。在切位片上,有时可在充盈缺损中有一细管状致密影伸入其中,称为导管征。脐样征和导管征是异位胰腺的特征性表现。
异位胰腺位于胆囊内,胆囊造影时可见胆囊壁上有充盈缺损,呈固定性。胆囊结石的负影可移动,据此可供鉴别;但与胆囊息肉区别困难。
内窥镜检查与活检:位于胃、十二指肠内的异位胰腺,可行纤维胃镜或胰胆管镜检查,了解其部位、大小和形态,并同发生于胃、十二指肠内的其他疾病进行鉴别。如能看到胰管开口,就能明确诊断。活检证实为异位胰腺组织时,可以肯定诊断。
治疗措施编辑本段回目录
异位胰腺继发病理改变并引起明显症状时,应进行手术治疗。如胃次全切除术、肠切除术、憩室切除术等。病灶较小者可作部分胃壁或肠壁切除,再缝合胃壁或肠管。切忌试图从胃、肠壁上单纯剥离异位胰腺组织。如果在其他手术中偶尔发现异位胰腺,且病人在术前也无异位胰腺引起的症状,在不影响原定手术和切除异位胰腺并不困难的情况下,应尽可能予以同时切除。术中还应作冰冻切片,如有癌变则应扩大切除范围或行根治术。
治疗用药
枕颌带治疗法
本病的治疗包括以下几个要点:
1、牵引复位:颅骨牵引和枕颌带牵引是常用的复位方法。牵引时,头颈略屈曲(约30°),牵引重量为5~6kg,逐渐加大,但不超过10kg,以避免或加重脊髓损伤。为便于复位,可在脱位侧的肩部垫以沙垫,使损伤节段轻度侧屈,将脱位的关节突牵开,然后调整牵引方向,使之复位。同双侧关节突脱位一样,在整个复位过程中,密切注意全身情况变化,并每隔10分钟行床旁摄片以掌握复位。
2、复位后,应用1~2kg重量维持牵引3~4周,再用头颈胸石膏固定2~3月。如果合并颈脊髓损伤,不宜使用石膏固定,可持续牵引2~3个月,直至愈合。
3、手术复位及固定术:牵引复位失败者可考虑切开复位。采用后正中切口,暴露交锁的小关节突,切除嵌入的关节囊和韧带组织,用骨膜剥离器撬拨使之复位;如有困难,可将阻碍复位的部分下位椎体的上关节突予以切除,再调整牵引方向,通常可复位。
4、若有脊髓损伤,应根据压迫范围旅行椎板切除减压术。为保持损伤节段的稳定,术中可用钢丝环扎棘突,并取自体髂骨移植。常用的植骨方法是棘突间“H”型植骨加钢丝固定。也有人采用关节突间植骨固定。
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