結腸癌肝轉移的治療方法
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結腸癌早期手術徹底切除治療效果較好,術後輔以化療可以防止復發,但是結腸癌發生肝轉移後手術治療效果就不是很理想了,有時候反而起到反作用。結腸癌肝轉移治療的患者可以考慮中藥治療,隨着中醫藥的發展,以及對癌症的認識,中醫藥治療癌症方面得到了很多大夫的重視。
傳統的觀點認爲,結直腸癌肝轉移爲臨牀IV期,已失去治療的意義,從而使患者失去了治療的機會。隨着影像技術的進步,早期、孤立、較小的轉移竈可以被發現;手術、麻醉及圍手術期處理水平的提高,大大降低了手術的併發症和死亡率;以新輔助化療爲主的輔助治療手段可以降低患者的臨牀分期,可使不能手術切除的腫瘤轉變爲可切除腫瘤。結直腸癌肝轉移的治療可分爲:手術治療和非手術治療,後者包括:全身化療、經門靜脈化療、經肝動脈栓塞化療等。手術切除仍然是治療結直腸癌肝轉移首選的手段。對於同時性肝轉移的治療:
(1)原發竈可切除、肝轉移竈亦可切除,應爭取Ⅰ期切除原發竈和轉移竈。
(2)原發竈可切除、轉移竈無法切除,切除原發竈、行門靜脈置管,術後經門靜脈化療+肝動脈栓塞化療 +全身化療。
3)原發竈和轉移竈均無法切除,酌情行姑息性手術。包括短路手術和造口術等,術後輔助化療。對於異時性肝轉移的治療,即原發竈切除了以後出現的肝臟轉移,
(1)如果肝臟轉移竈可切除,可手術切除腫瘤;
(2)肝臟轉移竈無法切除,可行TACE、射頻、冷凍等局部治療加全身化療等綜合措施。一般認爲在第一次原發竈切除後肝臟轉移發生的時間越晚,預後越好。行肝切除手術前應行全面、細緻的全身檢查,排除其它部位的轉移。肝切除宜採用不規則性肝切除。術後加輔助性綜合治療。對結腸癌術後短期內(術後1年內)出現的肝轉移,即使轉移竈可切除,亦應先行1~2個週期的全身化療後,再行肝臟的不規則切除。決定肝轉移可切除性和預後的最重要因素是肝轉移的數目,即“轉移負擔”。在一小部分肝轉移患者中,肝轉移侷限一葉或一段,手術切除不但簡單,而且5年生存率可達40% 。手術適應證的選擇與外科醫生的經驗是決定手術的關鍵因素。影響肝轉移手術切除的因素有腫瘤分化程度差、腹腔淋巴結轉移、肝外器官的轉移、手術切緣不淨以及肝兩葉轉移等。臨牀研究證實,新輔助化療可使部分不能切除的結直腸肝轉移獲得手術切除的機會。結直腸癌肝轉移,經FOLFOX (草酸鉑、亞葉酸鈣、5-FU)三週方案化療後95例獲手術切除, 5年生存率達40%。對不能切除的結直腸癌肝轉移,目前主要的化療方案是5-FU 持續靜脈點滴、亞葉酸鈣生化調節劑、聯合或交替應用草酸鉑與依立替康。化療可以聯合靶向治療,如貝伐單抗(Avastin,抗腫瘤血管形成) 、西妥昔單抗(C-225,抗表皮生長因子受體)。
由於結腸靜脈迴流的解剖學特點,有時肝臟可能是大腸癌唯一的轉移部位,肝切除提供了一種重要的治療機會。因此,其手術切除的重要性是不言而喻的,對不能切除的轉移病變,非手術治療方法包括以下幾方面:
(1)全身化療:目前仍是以5-Fu爲主的化療方案,有效率在18%一31%,中位生存期爲8-14.2月,有報告應用尿素口服治療,個別病例可存活10年以上;
(2)肝動脈灌注化療:大多數病例適合進行肝動脈灌注化療,最常見的藥物爲5-Fu、MMC及DDP,有效率可達48%-62%,2年生存率可達47%。
(3)肝動脈栓塞化療:其原理在於既能使化疔藥物高度集中於肝轉移竈,又能堵塞肝癌病竈的血液供應,栓塞劑包括碘油、明膠海綿等,化療藥物仍爲5-FU、MMC及DDP等,有效率約爲50%,中位生存期爲11-18月。
(4)經肝動脈或全身化療毒副反應的中醫藥治療:常根據疾病的不同階段進行辨證論治。
①在化療後第一週,多數患者有不同程度噁心、嘔吐、食慾不振、疲倦,頭暈等表現,少數患者可出現泄瀉,化療後第二週起可出現白細胞數下降,此期間多屬脾胃虛弱;氣血兩虛之證,治法以健脾和胃、補養氣血爲主,子陳夏六君湯加黃芪、薏苡仁爲基本方。②化療後第3-4周,化療引起的胃腸道反應等不適已基本消失,飲食及體力已逐漸恢復,多見舌淡暗或有瘀斑、瘀點,苔白膩或黃膩,脈弦或澀,此多爲正虛邪實,正虛多爲脾虛氣虛,邪實多爲溼熱蘊結、氣滯血瘀。治以攻補兼施,健脾益氣合清熱利溼、理氣散結,活血化瘀。方用四君子湯加味:黨蔘、黃芪、茯苓、白朮、甘草、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、鬱金、赤芍、莪術。
③我們認爲在肝轉移癌的辨證過程中應抓住本虛標實這一特點,根據“木克土”、“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的理論,脾胃氣虛常貫穿在疾病的各個階段,因此,在治療過程中始終注重健脾益氣,因脾胃爲後天之本、氣血生化之源。脾胃虛弱,運化失職,生化無源則正氣虧虛,痰溼瘀毒留滯,諸藥亦難以奏效。通過健脾培土,增進食慾,提高機體的抗病能力則可以達到扶正亦能祛邪的目的。
(5)病竈內化療:將酒精或化療藥物在B超引導下直接注入病竈內,使病竈有較高的藥物濃度,而對周圍組織影響較小,注射時常將藥物混在碘油等物質中,以防藥物過早擴散到正常組織中去。
(6)放療:對緩解疼痛效果十分明顯(55%-95%),但對延長生存期效果欠佳。
(7)中醫藥治療:對不能手術切除的肝轉移病例,中醫藥治療在改善全身狀況、提高患者免疫力、延長生存期方面有相當的價值。方藥以扶正固本,活血化瘀,疏肝利膽爲主。
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