如何治療蛛網膜下腔出血?
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1.內科治療
(1)SAH引起顱內壓升高,可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內高壓徵象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術和腦室引流,挽救病人生命。
(2)一般處理:SAH病人應住院監護治療,絕對臥牀休息4~6周,牀頭擡高15°~20°,病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因,如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等,以免發生動脈瘤再破裂。由於高血壓患者死亡風險增加,需審慎降壓至160/100mmHg,通常臥牀休息和輕度鎮靜即可。頭痛時可用止痛藥,保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注,低鈉血癥常見,可口服NaCl或3%生理鹽水靜脈滴注,不應限制液體。心電監護防止心律失常,注意營養支持,防止併發症。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。
(3)預防性應用鈣通道拮抗藥:尼莫地平40mg口服,4~6次/d,連用21天;尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d,6h內緩慢靜脈滴注,7~14天爲一療程。可減少動脈瘤破裂後遲發性血管痙攣導致缺血合併症。用去氧腎上腺素(苯腎上腺素)或多巴胺使血壓升高可治療血管痙攣,確定動脈瘤手術治療後用此方法較安全。
(4)預防再出血:抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成,推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸4~6g加於0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注,15~30min內滴完,再以1g/h劑量靜滴12~24h;之後24g/d,持續3~7天,逐漸減量至8g/d,維持2~3周;腎功能障礙者慎用,副作用爲深靜脈血栓形成。止血芳酸)0.4g緩慢靜注,2次/d,或促凝血藥(立止血)、維生素K3等,但止血藥應用仍有爭論。高血壓伴癲癇發作可增加動脈瘤破裂風險,常規推薦預防性應用抗癲癇藥如苯妥英(苯妥英鈉)300mg/d。
(5)放腦脊液療法:腰穿緩慢放出血性腦脊液,每次10~20ml,每週2次,可減少遲發性血管痙攣、正常顱壓腦積水發生率,降低顱內壓,應注意誘發腦疝、顱內感染和再出血的風險,嚴格掌握適應證,並密切觀察。
2.手術治療 是根除病因、防止復發的有效方法。
(1)動靜脈畸形:力爭全切除是最合理的,也可採用供血動脈結紮術、血管內介入栓塞或γ刀治療等。由於動靜脈畸形早期再出血風險遠低於動脈瘤,手術可擇期進行。
(2)動脈瘤:破裂動脈瘤最終手術治療常用動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術等。患者意識狀態與預後密切相關,臨牀採用Hunt和Hess分級法(表2)對確定手術時機和判定預後有益。完全清醒(Hunt分數I、Ⅱ級)或輕度意識模糊(Ⅲ級)患者手術能改善臨牀轉歸,昏睡(Ⅳ級)或昏迷(V級)患者似乎不能獲益。手術最適時機選擇仍有爭議,目前證據支持早期(出血後2天)手術,可縮短再出血風險期,並允許用擴容及升壓藥治療血管痙攣。未破裂動脈瘤治療應個體化,年輕的、有動脈瘤破裂家族史和低手術風險患者適宜手術,無症狀性動脈瘤患者適合保守治療。血管內介入治療採用超選擇導管技術、可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞術治療動脈瘤。
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