常見頭痛的病因症狀特點
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爲了便於臨牀系統的思考,可將常見頭痛的原因歸納爲下列四類。
一、顱內病變引起的頭痛
疼痛多較劇烈,多爲深部的脹痛、炸裂樣痛,常不同程度地伴有嘔吐、神經系統損害體徵、抽搐、意識障礙、精神異常以至生命體徵的改變。
(一)腦膜腦炎:屬腦膜刺激性頭痛,頸項部也多疼痛,有腦膜刺激徵。起病多較急驟,並有發熱和腦脊液的陽性所見。
(二)腦血管病:
1.出血性腦血管病:腦出血多有劇烈頭痛,但不以頭痛就診。以頭痛爲主訴者爲蛛網膜下腔出血,常因無偏癱等神經系統侷限體徵,而被漏診。本病多在用力或情緒激動後突發劇烈頭痛、嘔吐、也具有腦膜刺激性頭痛特點。病因多爲先天性動脈瘤、動靜脈畸形和腦動脈硬化。血性陳舊出血性腦脊液可以確診。
2.缺血性腦血管病:腦血栓一般甚少頭痛,但椎一基底動脈短暫缺血發作性頭痛並不少見,以下諸佔可作爲診斷依據:①頭痛可因頭位轉動或直立位時誘發。②頭痛前後或同時多伴有其他腦幹短暫性缺血癥狀,以眩暈最多見,其他可有閃輝暗點、黑朦、複視、口面麻木、耳內疼痛、視物變形等。③可有輕微的腦幹損害體徵,如眼球震顫(患者頭後仰轉頸,使一側椎動脈受壓後更易出現)、一側角膜反射或(和)咽反射的遲鈍或消失、平衡障礙或陽性病理反射等。④有明確病因,如腦動脈硬化、糖尿病、冠心病以及頸椎的增生、外傷或畸形等。⑤腦血流圖(頭後仰轉頸後波幅下降達30%以上)、顱外段椎動脈多普勒超聲檢查(管徑狹窄或/和血流量降低)、眼震電圖(轉頸後出現眼震)等實驗室檢查陽性。
缺血性腦血管病產生頭痛的機制,可能因顱內供血不足,顱外血管代償性擴張所致,因此,也具有血管性頭痛特點。
3.腦動脈硬化:系因腦部缺氧引起。頭痛多伴神經衰弱表現,有高血壓者則有高血壓頭痛特點,並有輕微神經系統損害體徵,眼底和心臟等有動脈硬化徵象和血脂增高等。
4.高血壓腦病:高血壓患者如血壓驟升而致腦部小動脈痙攣發生急性腦水腫時,可因急性顱內壓增高而產生劇烈頭痛,眼底可見視網膜動脈痙攣、出血、滲出等。多見於尿毒症和子癇等。
(三)顱內腫物及顱內壓增高:包括腦瘤、腦膿腫、顱內血腫、囊腫(蛛網膜炎)、腦寄生蟲等。一方面,腫物本身對顱內疼痛敏感組織的壓迫、推移、可引起局部及鄰近部位的頭痛(牽引性頭痛),如垂體瘤可產生雙顳或眼球后脹痛,頭痛呈進行性加重,並有神經系統侷限體徵;另一方面,80%的腫物患者有顱內壓增高,全頭部呈現脹痛、炸裂痛,緩慢發生者早期僅在晨起後發生(因平臥一夜後腦靜脈鬱血,顱內壓更加增高),以後逐漸爲持續性痛,在咳嗽、用力後因顱壓突增,頭痛加重,並有嘔吐、視乳頭水腫、視網膜出血、精神症狀、癲癇等。詳見第五節。#p#副標題#e#
(四)低顱壓綜合徵:多發生於腰椎穿刺、顱腦損傷、手術或腦膜腦炎等之後以及嚴重脫水等情況下,側臥位腰穿腦脊液壓力在0.59-0.78kPa(70-80mm水柱)以下,或完全不能流出。起坐後突發劇烈頭痛,常伴噁心、嘔吐、系因此時顱內壓進一步下降,顱內疼痛敏感組織失去了腦脊液的託持而受到牽拉所致,故也屬於牽引性頭痛。平臥後頭痛即迅速緩解。偶或有徐脈和血壓升高。
(五)癲癇性頭痛:多見於青少年及兒童、頭痛呈劇烈搏動性痛或炸裂痛,發作和終止均較突然,爲時數秒至數十分鐘,偶可長達一天,發作頻率不等。可伴有噁心、嘔吐、眩暈、流涕、流淚、腹痛、意識障礙或恐怖不安等。腦電圖檢查特別在發作進常有癲癇波形,也可有其他類型的癲癇發作史、癲癇家族史和有關的病因史,服用抗癲癇藥物可控制發作。可能系各種疾病導致間腦部位異常放電所致。
(六)顱腦損傷後頭痛:顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷、腦水腫、顱內出血、血腫、感染等有關。後期的頭痛相當多見,大多爲衰弱表現,稱爲“外傷性神經症”或“腦外傷後綜合症”。但很大一部分患者或併發或單獨尚有其他頭痛表現,機制也十分複雜。常見的有血管性頭痛(包括各種類型的偏頭痛類血管性頭痛)、肌收縮頭痛、顱表神經痛以及頭皮疤痕引起的頭痛等。系與局部血管、血管運動中樞、頭皮、頸肌、頸神經根或頭頸部各個神經分枝受損有關,有的則和併發的頸椎損傷所致的椎動脈短暫缺血等因素有關。少數頭痛爲外傷晚期併發症引起,如顱內血腫、外傷性腦蛛網膜炎、低顱壓綜合徵、自發性氣腦、癲癇性頭痛以及晚發性腦膿腫、腦膜炎等。故應詳細詢問病史並作有關檢查,明確頭痛的性質和類型,不宜不加分析籠統地診斷爲腦外傷後遺症。
二、顱外頭頸部病變引起的頭痛
(一)最重要和常見的爲血管性頭痛:呈現與脈搏一致的搏動性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見顳動脈隆起,搏動增強,壓迫後頭痛可減輕。可分爲兩類:
1.偏頭痛類:均呈急性複發性發作,並伴有一些特異症狀。
(1)偏頭痛:常在青春期發病,部分患者有家族史,多因勞累、情緒因素、經期等誘發。典型者(眼型偏頭痛)頭痛發作前先有眼部先兆,如閃輝、黑朦、霧視、偏盲等,也可有面、舌、肢體麻木等,與顱內血管痙攣有關。約10-20分鐘後,繼以顱外血管擴張,出現一側或雙側劇烈搏動性痛或脹痛,多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等,並可有情緒和行爲等改變;頭痛至高峯後噁心、嘔吐、持續數小時至一天恢復。發作頻率不等。無上述先兆者稱“普通型偏頭痛”。較爲常見,發作長者可達數日。少數頭痛反覆發作後出現一過性動眼神經麻痹者稱“眼肌麻痹型偏頭痛”,但發病久後眼肌麻痹不再恢復。本病發病機制複雜,近年傾向於認爲,誘發因素作用於中樞神經後,經單胺能通路產生神經遞質變化,繼之激活血小板引起5-HT和血栓素A2(TX A2)的釋放和耗竭,相繼產生顱內外血管的收縮及擴張,擴張管壁由於吸附5-HT產生血管過敏,加之組織胺、緩激肽等參與,發生頭痛及其神經性血管性反應。
(2)叢集性頭痛:成年男性多見,發作時顱內外血管均有擴張,搏動性劇痛以一側眶上眶周爲主,伴有頭痛側流涕、鼻阻、顏面充血等,持續約半小時至2小時緩解,常在每天同一時間以同一形式多次發作,夜間也可發生。發作持續數週至2-3個月後,逐漸減少,減輕而停止。但間隔數週或數年後再次出現類似的叢集樣發作。病因也未完全明瞭,有的可能和過敏反應、外傷、蝶齶神經節或巖大淺神經病變有關。
(3)頸性偏頭痛:與頸椎外傷或增生有關。症狀類似偏頭痛,但頭痛同時伴有椎動脈痙攣產生的腦幹缺血癥狀,如眩暈、耳內疼痛、咽部異物感、吞嚥發音障礙等,以及頭痛側上肢的麻木、疼痛、無力等頸胸神經根刺激症狀。隨頭痛恢復,上述症狀也均消失。間歇期可有頸部活動受限、頸肌壓痛和頸胸神經根損害的一些體徵,有的遺有輕度持續性頭痛。
2.非偏頭痛類:無明顯的發作性和特異的伴發症狀。多爲全身性疾患使顱內外血管擴張引起,如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應)以及低血糖等。恆有原發病症象可資診斷。此外,尚有顳動脈炎,多見於中老年男性,部分與膠元病有關。病初,牙齦、枕頸部痛,隨後顳側搏動性劇痛,顳動脈變硬、壓痛、屈曲並呈結節狀,局部皮膚出現紅腫、紅斑,並有消瘦、發熱、白細胞和血沉增快等全身症狀。病變累及眼動脈和顱內動脈時,可出現視力障礙和其他神經精神症狀。本病有的可自愈,但仍應及早使用激素治療。
(二)頭頸部神經炎性頭痛:枕大神經、眶上神經和耳顳神經等,均可因受寒、感染或外傷引起頭部神經的神經痛。三叉神經第一支也可因感染、受寒等,引起前頭部持續性或伴發短暫加劇的發作痛,稱三叉神經炎或症狀性三叉神經痛。均詳見第五章第一節。
(三)頭頸部皮膚、肌肉、顱骨病變引起的頭痛:#p#副標題#e#
1.頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤均可引起局部頭痛。原發病竈明顯,診斷不難。
2.緊張性頭痛(肌收縮性頭痛):相當多見。系因頭頸部肌肉持續收縮所致,多爲前頭部、枕頸部或全頭部持續性鈍痛。病因大多爲精神緊張或焦慮所致,也可繼發於血管性頭痛或五官病變的頭痛,有時爲頭頸部肌炎、頸肌勞損或頸椎病所致。
(四)五官及口腔病變引起的頭痛:頭痛是由原病竈部位的疼痛擴散而來,屬“牽涉性頭痛”。有明顯的原發病徵象。當徵象不顯時,如輕度屈光不正、慢性青光眼等,則易漏診。
1.鼻部病變:
(1)副鼻竇炎:頭痛恆伴有鼻阻、流涕和局部壓痛。除蝶竇炎頭痛可在頭內深部或球后外,其他多以病竇部位爲主。頭痛程度常和副鼻竇引流情況有關,故前額竇炎頭痛多以晨起爲重,久立後逐漸減輕,而上凳竇炎則反之。鼻中隔偏曲可因損及鼻甲,產生類似上頜竇爲的頭痛。
(2)鼻咽腔癌腫:典型者除頭痛外,有鼻衄、膿涕、多發性顱神經麻痹(因填塞耳咽管,耳聾系傳導性!)和頸部淋巴結轉移。鼻咽腔活檢可確診。少數症狀可不典型,應多次作鼻咽腔活檢以求早期確診。
2.眼部病變:
(1)屈光不正(遠視、散光、老視)及眼肌平衡失調:頭痛多爲鈍痛,可伴眼痛眼脹,閱讀後加重,並可有閱讀錯行或成雙行現象,久後可有神經衰弱表現。
(2)青光眼:疼痛以患眼爲主擴及病側前額,急性者常伴有嘔吐、視力減退、角膜水腫、混濁等;慢性者有視乳頭生理凹陷擴大等。測量眼壓可明確診斷。
(3)眼部急性感染:也常引起劇烈頭痛,但局部徵象明顯,不易漏診。
3.耳部病變:急性中耳炎、乳突炎可有嚴重耳痛並擴及一側頭痛,多呈搏動性。
4.口腔病變:牙痛有時可擴及病側面部疼痛。顳頜關節痛常自局部擴及一側頭痛,咬合時關節疼痛,並有局部壓痛。
三、頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛
發生頭痛的機制及其原因大致可分爲三類:①非偏頭痛類血管性頭痛:病在見前。②牽引性頭痛:見於心功不全、肺氣腫等,因顱內靜脈鬱血,引起輕度腦腫脹所致。③神經衰弱性頭痛(神經衰弱綜合徵):多見於慢性感染(結核、肝炎、小兒腸寄生蟲病等)和內分泌代謝疾患(甲亢、更年期等)。
四、神經官能症及精神病引起的頭痛
臨牀上最常見的頭痛原因是神經衰弱,但必須在排除上述各種器質性疾病並有明確的神經衰弱表現時,方能診斷。頭痛可能與對疼痛的耐受閾降低有關,但有患者因血管功能失調或精神緊張,頭痛具有血管性頭痛或肌收縮性頭痛的特點。焦慮症頭痛多伴有明顯的焦慮不安表現。抑鬱患者也常有頭痛,抑鬱症狀反被忽略,應高度警惕。癔症的頭痛多部位不定,性質多變,且有其他癔病表現,如發病的情緒因素以及軀體的其他種種不適等。有時也可出現急性頭痛發作,症狀誇張,常號哭、翻滾、呼叫,除有零亂的感覺障礙和雙側腱反射亢進外,體檢及神經系統無其他異常。當詢問病史及查體以吸引其注意力後,頭痛可明顯減輕,暗示治療可迅速痊癒。重性精神病中也可有頭痛,但很少以頭痛爲主訴就診。
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