怎樣的狀況會照成穿透性心臟外傷
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心臟透性損傷的部位以右心室最常見(約佔47%),其次爲左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心臟穿透性損傷的病理改變取決於損傷的部位和裂口大小,及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內出血和功能損害,顯然比右心室的嚴重。而且愈後差。根據心包傷口的大小和通暢情況,可有下列3種不同的病理生理改變和臨牀表現:
1.心臟傷口較大,心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內出血100~200ml即可使心包腔內壓力急劇上升,而影響心臟的正常舒張,產生急性心包壓塞徵。最先受壓的是腔靜脈和心房,造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高,而使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮,血壓正常或略偏高。當心髒舒張嚴重受限時,每搏排血量明顯減少,動脈壓會迅速下降。心包腔內壓力升至17cmH2O時,使心搏無血排出,除非迅速補液增高靜脈壓,否則病人很快進入休克症狀。
急性心臟壓塞一方面使心搏排血量減少,影響冠狀動脈的血液供應,導致心肌缺氧,心臟功能突然失代償,發生衰竭。另一方面,心包壓塞在早期能延遲致死性大出血,或使心肌裂口出血暫停止,爲搶救病人生命提供了寶貴的時間。
急性心包壓塞症狀有周身冷汗、面脣發紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯症:心音遙遠,收縮壓下降和靜脈壓升高存在時,對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35%~40%的病人具有全部典型症狀。實際上,靜脈壓升高最早出現,動脈壓降低出現於晚期。因爲心臟穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內血液量少,仰臥位時血液聚集於心臟後部心包腔內,所以心音遙遠較少見,但奇脈較常見。
2.心包和心臟傷口均保持開放,心臟出血可暢通地外溢,從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔,而心包內無大量血液聚集,臨牀上出血性休克爲主要表現。表現爲全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克症狀。大出血通常導致傷員迅速死亡。
3.心臟傷口小,尤其是心肌的斜行刺傷,可自行閉合,出血停止,病情趨於穩定;但亦可在數天或數星期後,因血塊溶解或脫落而再度出血,引起延遲性心包壓塞徵。傷後數天或數週突然出現心包壓塞徵,心包穿刺抽出不凝血液,應疑爲本病。
任何胸壁心臟危險區的穿透傷,以及頸根部、上腹部、腋部、後胸壁或縱隔的穿透傷,應高度警惕有損傷心臟的可能(圖1)。致傷器的種類、受傷的部位、致傷力的大小與方向等對診斷幫助較大。同時需仔細地進行傷道檢查。已有明顯心包壓塞或有內、外出血症狀的病人,做出臨牀診斷較容易,需及時給予緊急處理。但亦有的病人初期,情況良好,尚可以自行步入急診室;但在婁分鐘或數小時內病情會突然惡化,迅速進入重度休克狀態。故對任何胸部穿透傷病人,入院後應仔細觀察,嚴密注意病情變化,及時進行急救處理。
穿透性心臟損傷的診斷治療程序
任何胸腹部外傷病人,估計失血量與病情不符,或經足量輸血而無迅速反應者,應高度懷疑有心包壓塞徵。此外,臨牀上初期低血壓經血容量補充後迅速改善,但不久再度出現低血壓,甚至發生心臟停搏者,也應考慮爲心臟壓塞所致,須立即手術治療。
當心髒間隔或心臟瓣膜損傷時,心前區或心臟瓣膜聽診區可聞及相應的心臟雜音,甚至捫及震顫。心臟傳導系統損傷時,可有心動過緩或傳導阻滯。
診斷明確的胸內大出血,懷疑心臟損傷者,應緊急剖胸探查,勿需進行上述檢查,以免失去救治機會。
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