急性腎炎的西醫治療方法是什麼
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急性腎炎病是一種自限性疾病,目前尚缺乏特效療法,雖然預後較差,但非不治之症。現有許多藥物可用於治療本病,但療效尚有爭議。休息和對症治療對臨牀痊癒至關重要。下面聽聽專家怎麼說。
1.休息 急性期必須臥牀休息,待肉眼血尿消失,水腫消退,血壓恢復正常,方可逐步增加活動量,3個月內宜避免較重的體力活動。
2.飲食 給予含豐富維生素的低鹽飲食,保證充足熱量。適當補充優質蛋白質(含必需氨基酸的蛋白質,如牛奶、雞蛋等)飲食,蛋白質入量應保持在1g/(kg·d)。對有氮質血癥者,應限制蛋白質入量,每天約0.6g/kg即可。此類病人應限制含鉀食品。水腫、高血壓患者應無鹽或低鹽飲食,直至利尿開始,重度水腫伴尿少者,應限制入水量。
3.感染竈的治療 急性腎炎的治療中,一般主張應用青黴素或大環內酯類等針對鏈球菌的抗生素,尤其是細菌培養陽性時,更應積極應用抗生素,預防病菌傳播。目前多數學者仍主張即便培養結果陰性,也應選用青黴素、羅紅黴素等藥物,一般使用2周或直到治癒。更有人主張治癒後繼續抗感染治療渡過冬季,一方面控制隱蔽的病竈,另一方面可預防其他細菌或鏈球菌非腎炎菌珠引起新的感染,避免腎炎加重而影響腎功能。
對於病症遷延2~6個月以上,病情反覆不愈,且扁桃體病竈明顯者,可以考慮進行扁桃體切除術。
4.對症治療
(1)利尿消腫:急性腎炎的主要病理生理變化爲水鈉瀦留,細胞外液量增加,導致臨牀上水腫、高血壓、循環負荷過重乃至心、腎功能不全等併發症,應用利尿藥不僅達到消腫利尿作用,且有助於防治併發症。
①輕度水腫:無明顯腎功能損害,無漿膜腔積液(胸腔積液、腹水者)。常用噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪25~50mg,1~2次/d。 此類利尿藥作用於遠端腎小管,但當GFR爲25ml/min時,常不能產生利尿效果,此時可用襻利尿藥。
②中度水腫:伴有腎功損害及少量漿膜腔積液,先用噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪25~50mg,1~2次/d。但當GFR爲25ml/min時,可加用襻利尿藥,如呋塞米(速尿)及依他尼酸(利尿酸),呋塞米(速尿)20~40mg/次,1~3次/d,如口服效差可肌內注射或靜脈給藥,30min起效,但作用短暫,可重複使用。此二藥在腎小球濾過功能嚴重受損、肌酐清除率5~10ml/min時,仍有利尿作用。應注意大劑量可致聽力及腎臟的嚴重損害。
③重度水腫:當每天尿量《400ml,有大量胸腔積液、腹水伴腎功能損害,(甚至急性腎衰竭)及高血壓、心衰等併發症時,立即應用大劑量強利尿藥,如呋塞米(速尿)60~120mg緩慢靜脈推注,但劑量不能》400~1000mg/d,因該藥劑量過大,並不能增加利尿效果,反而使不良反應明顯增加,導致不可逆性耳聾。如利尿效果仍不理想,則應考慮血液淨化療法,如血液透析或腹膜透析,而不應冒風險用過大劑量的利尿藥。
④其他利尿脫水藥:汞利尿藥可有腎實質損害,滲透性利尿藥如甘露醇,可增加血容量,加重心腦血管意外發生,還有誘發急性腎衰竭的潛在危險;保鉀利尿藥可致血鉀升高,尿少時不宜使用。而對有高尿酸血癥者,應慎用利尿藥。
此外還可應用血管解痙藥,如多巴胺,以達利尿目的。
5.降壓藥的應用 血壓不超過18.7/12kPa(140/90mmHg)者可暫時觀察。若經休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者,應給予降壓藥。可根據高血壓程度、起病緩急,選用以下降壓藥物:
(1)肼屈嗪(肼苯達嗪):此藥能擴張阻力血管,減輕心臟後負荷。口服劑量爲25mg,2次/d,肌注每次0.15mg/kg,每12~24小時1次;靜注每次0.15mg/kg,每30~90分鐘重複1次,最大劑量爲每天1.7~3.6mg/kg,好轉後改爲口服,靜注可立即生效,20~40min達最高峯,降壓作用維持4~12h。其主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激。
(2)鈣通道阻滯藥:如硝苯地平(硝苯吡啶),通過阻斷鈣離子進入細胞內,而干擾血管平滑肌的興奮-收縮耦聯,降低外周血管阻力而使血壓下降,並能較好地維持心、腦、腎血流量。口服或舌下含化吸收良好,每次10mg,20min血壓下降,1~2h作用達高峯,持續4~6h,與β-受體阻滯藥合用可提高療效,並可減輕其引起的心率加快。本藥半衰期短,需多次用藥。現臨牀應用廣泛且效果良好的多種長效製劑如氨氯地平、非洛地平(波依定),可酌情選用。
(3)血管緊張素轉換酶抑制藥:通過抑制血管緊張素轉換酶Ⅰ的活性,而抑制血管緊張素擴張小動脈,適用於腎素-血管緊張素-醛固酮系統介導的高血壓,也可用於合併心力衰竭的患者,常用藥物爲卡託普利(巰甲丙脯酸),口服25mg,15min起效,對腎素依賴性高血壓效果更好。
(4)α1-受體阻滯藥:哌唑嗪(prazosin)具有血管擴張作用,能減輕心臟前後負荷,宜從小劑量開始,逐漸加量,副作用有直立性低血壓,口乾、眩暈和乏力等。
(5)二氮嗪(低壓唑,氯苯甲噻二嗪):爲非利尿的噻嗪類衍生物,對嚴重的高血壓或發生高血壓腦病者可迅速降壓,且維持時間較長,不需連續滴注,應用較方便。成人50~100mg,快速靜注(10~15min注射完畢),1~2min起作用,2~5min作用最強,持續4~12h,爲防止水鈉瀦留,每次注射前30~60min先靜注速尿0.5~1mg/kg(因與速尿合用可能出現直立性低血壓,有心絞痛、心衰患者忌用)。無效可30min後重復應用。降壓效果與劑量和注射速度有關,快速靜注足量藥物,能獲得充分的降壓效果。副作用是水鈉瀦留、血糖升高。
(6)硝普鈉:用於嚴重高血壓患者。用量以1μg/(kg·min)速度持續靜脈點滴。數秒內即起作用。常以5~20mg溶於100ml葡萄糖液中靜脈點滴,先從小劑量開始,依血壓情況調節滴速。此藥的優點是作用快,療效高且毒性小,既作用於小動脈的阻力血管,又作用於靜脈的容量血管,能降低外周阻力而不引起靜脈迴流增加,故尤適用於心力衰竭的患者。藥品應新鮮配製,輸液瓶以黑紙包裹避光。
6.嚴重併發症的治療
(1)急性循環充血性狀態和急性充血性心力衰竭的治療:嚴格臥牀,限制鈉、水入量。使用強利尿藥,發生心衰時,可用地高辛或毒毛花苷K,危重患者可採用輪流束縛上下肢或靜脈放血 (每次150~300ml),以減少靜脈血液迴流,減輕心臟負擔和肺淤血。酚妥拉明(rigitin)或硝普鈉可減輕心臟前後負荷,保守治療無效時,可採用腹膜透析或血液濾過脫水治療。
(2)高血壓腦病的治療:採用上述藥物積極降壓治療,首選硝普鈉劑量爲5mg加入10%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。4滴/min開始,用藥時應監測血壓,每5~10分鐘測血壓1次,根據血壓變化情況調節劑量,最大15滴/min,爲1~2μg/(kg·min),每天總劑量《100μg/kg,用藥時應避光,應在4h內靜脈滴注完畢,如配製藥液》4h,則應重新配製。用藥後如病人高血壓腦病緩解,神志好轉,停止抽搐,則應改用其他降壓藥維持血壓正常。因高血壓腦病可致生命危險,故應快速降壓,爭分奪秒。硝普鈉起效快,半衰期短,1~2min可顯效,停藥 1~10min作用消失,無藥物依賴性。但應注意硝普鈉可產生硫氰酸鹽代謝產物,故靜脈用藥濃度應低,滴速應慢,應用時間要短(《48h),並應嚴密監測血壓,因如降壓過度,可使有效循環血容量過低,而致腎血流量降低,引起腎功能損害。搶救急性腎炎併發高血壓危象,用硝普鈉療效可靠、安全,且副作用少。
(3)急性腎功能衰竭的治療:參見急性腎功能衰竭。
7.透析治療 本病於以下兩種情況時可採用透析療法:①少尿性急性腎功能衰竭,特別是高血鉀時;②嚴重水鈉瀦留,引起急性左心衰竭者,透析超濾脫水爲有效措施,可使病情緩解。
值得注意的是本病不宜應用糖皮質激素及非固醇類消炎藥(如吲哚美辛)、山莨菪鹼類藥物治療。
8.中醫療法 我國中醫理論認爲,本病急性期有風寒證、風熱證、溼熱證及寒溼證;恢復期有陰虛邪戀、氣虛邪戀。可根據病史、水腫及全身症狀加以辨證施治,急性期的治療原則,以祛邪爲旨,宜宣肺利水,清熱涼血,解毒利溼;恢復期則以扶正兼祛邪爲主,具體分證論治如下:
(1)急性期:
①風寒證:表現水腫自眼瞼開始迅速波及全身,以頭面部腫勢爲著,皮色光亮,尿少色赤,微惡風寒或伴發熱,骨節痠痛,鼻塞咳嗽,或有氣短,舌淡苔薄白,脈浮緊。
治法主方疏風散寒,通陽利水。麻黃湯合五苓散加減。方藥運用常用藥:麻黃、杏仁、防風、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白朮、車前子等。咳嗽氣短,加葶藶子、蘇子、射干、桑白皮等;外寒證明顯、骨節酸楚疼痛,加羌活、蘇葉;血壓升高明顯,去麻黃,加鉤藤、牛膝、夏枯草;風寒兼有鬱熱,可用越婢加術湯合四苓散加減。
②風熱證:表現突然頭面眼瞼水腫,發熱,汗出,口乾或渴,咽喉腫痛,尿少而赤,舌質紅,苔薄黃,脈滑數或浮數。
治法主方疏風清熱,利水消腫。銀翹散合越婢湯加減。
方藥運用:常用藥:金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、白茅根、車前草、生麻黃、生石膏、澤瀉、甘草等。咽紅咽痛明顯,加板藍根、山豆根、黃芩;高熱口渴,重用生石膏加蘆根;頭痛加鉤藤、菊花;心煩加梔子;水腫較重加四苓散以利水消腫;血尿嚴重加大小薊、茜草、仙鶴草以涼血止血。
③熱毒證:表現全身水腫,尿少色赤,皮膚瘡毒或咽喉腫爛,口苦口渴,心煩,或有發熱,大便祕結,舌紅苔黃,脈滑數或浮數。本證多因皮膚瘡毒癰腫或咽喉紅腫、腐爛、化膿而發,以全身腫、小便短赤、大便祕結、口苦口渴、心煩、舌紅苔黃爲特點。
治法主方爲清熱解毒,利溼清腫。五味消毒飲加減。
方藥運用:常用藥:金銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、黃芩、白芭根、玉米鬚、土茯苓等。水腫明顯加浮萍、豬苓、車前草清熱利溼;血尿重者加小薊飲子以涼血止血;瘡毒糜爛加苦蔘、黃連、蒼朮;皮膚溼疹加苦蔘、白蘚皮、地膚子;大便祕結加生大黃;口苦心煩加龍膽草、梔子;咽喉腫爛加山豆根、馬勃。
④溼熱證:本證常見於病程中期、晚期,水腫減輕或消退之後,也可見於水腫持續階段。以血尿、頭身困重、脘悶納呆、口苦口粘、大便不爽、舌紅苔黃膩爲特點。
治法主方爲清熱利溼,涼血止血。黃芩滑石湯合小薊飲子加減。
方藥運用:常用藥:黃芩、滑石、豬苓、白蔻仁、小薊、炒蒲黃、淡竹葉、當歸、梔子。小便赤澀加白花蛇舌草、石葦、金錢草;頭痛眩暈加鉤藤、菊花;皮膚瘡毒去白蔻仁,加蒲公英、紫花地丁;口苦口粘,加茵陳、龍膽草。
⑤寒溼證:表現全身水腫,以肢體及腰以下腫爲著,伴身重睏倦,脘悶納呆,小便短少混濁,舌淡苔白膩,脈沉緩。本證多見於體質虛弱或久居水溼環境者,以腰以下腫甚,身困納呆等溼困脾土症狀爲特點。
治法主方爲通陽利水,滲溼消腫。五苓散合五皮飲加減。
方藥運用:常用藥:白朮、桂枝、茯苓皮、豬苓、浮瀉、桑白皮、大腹皮、陳皮、生薑皮等。上半身腫甚而咳喘者,加麻黃、杏仁、蘇子宣肺平喘;脘悶腹脹,去桑白皮,加厚朴、川椒、防己;身寒肢冷,脈沉遲加附子、乾薑。
(2)恢復期:(症狀消失,僅尿檢異常)此期爲正氣漸虛,餘邪留戀階段,尤恢復早期常以溼熱留戀爲主。多數人主張以驅邪爲主,芳香化熱、清熱利尿是主要治則。陰虛邪戀,滋陰補腎,兼清餘熱。知柏地黃湯合二至丸加減;氣虛邪戀,健脾化溼;參苓白朮散加減。
(二)預後
AGN現認爲有自限性,20世紀初急性腎炎死於急性期合併症者爲5%~10%,如心力衰竭、高血壓腦病及高血鉀或繼發感染。而近年來,死亡率明顯下降,因治療的進展及血液淨化的使用,使大部分併發症可有效控制,現少尿腎衰竭約佔1%,且多見於老年人。而如果AGN急性期尿少、高血壓和氮質血癥不能有效控制者,仍可出現不可逆性腎功能損害。但有大量蛋白尿致NS病人,持續血中纖維蛋白複合物增高及尿FDP增高及腎臟病理改變呈腎小球內上皮細胞增生明顯的患者,如能給予恰當、及時治療及透析治療時,則幾乎全部病人均能自愈存活。本病輕型少兒病人多預後良好,成年人預後較差,但總體預後較好,老年人預後不好,常合併腎病綜合徵、高血壓及腎功能損害。病理方面廣泛大量新月體形成,熒光呈花環狀者預後差,鏡下有不典型駝峯改變的病人預後差。
小編提醒:藥療是根本,而食療能輔助藥物的治療,您要把藥療和食療結合起來,爭取早日戰勝病魔,祝您爭取康復。
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