小兒衣原體肺炎怎麼辦
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病例摘要
患兒女14歲因發熱10天咳嗽3天於2003年52日入院患兒於10天前(4月23日)無明顯誘因開始發熱體溫38℃~39.5℃無其他伴隨症狀曾自服退熱劑效果佳8天前在當地縣醫院就診外周血WBC高X線胸片示右上肺炎在門診輸液治療2~3天。 仍高熱退於5天前住入縣醫院予阿奇黴素0.4 g/d及利巴韋林0.4 g/d靜滴治療4天患兒仍高熱退體溫持續在39℃左右並出現咳嗽咯痰遂於5月2日來兒童醫院就診查血WBC 5.5×109/LN 0.44L 0.41CRP 660 mg/LX線胸片顯示右上肺片緻密陰影伴肺張(見圖1)以“支原體肺炎?”收入內科病房次日複查胸片示炎症較前加重,並瞭解到患兒有SARS接觸史,遂以“疑似SARS”轉入隔離病房 患兒在發病前1周因服過量安眠藥在當地住院時(2003年4月14~16日)曾與後被確診爲SARS的一成年女性患者同住一室
體格檢查:T 39.5 ℃,R 28~32次/分,P 110次/分,BP 110/70 mmHg; 神志清,精神較差,呼吸稍促,無缺氧徵全身皮膚無黃染皮疹出血點,淺表淋巴結無腫眼耳鼻未見異常;咽紅,雙側扁桃體Ⅰ度腫,未見膿性分泌物雙肺呼吸動度一致,叩診清音,右上肺呼吸音略減低,雙肺未聞及溼囉音及胸膜摩擦音心界,心音有力,律齊,未聞及雜音腹平軟,肝脾未觸及肢溫,肌力肌張力正常腦徵病理反射陰性
入院診斷:疑似SARS
診治經過:診斷方面主要慮:⑴ SARS:患兒表現發熱咳嗽,肺部陰影,白細胞高,有SARS接觸史,符合SARS診斷標準(詳見討論部分)
⑵ 社區感染性肺炎待除外:患兒血CRP明顯升高,胸片呈葉性改變,細菌性肺炎暫能除外;按以往臨牀經驗,引起年長兒肺炎(白細胞高)的病原以支原體最常見,且胸部X線改變與SARS難於鑑別 治療方面,我們結合當前SARS治療經驗,並在使用抗素時儘可能多地覆蓋部分引起肺炎的病原體(包括支原體衣原體肺炎球菌肺炎桿菌及多種RNA病毒),制定了本患兒的具體治療方案(全部靜脈應用):⑴繼續環內酯類抗素;⑵頭孢曲松50 mg/kg/d;
⑶利巴韋林10 mg/kg/d;⑷靜點人血丙種球蛋白(IVIG)200 mg/kg/d,連用5天
患兒對上述治療的反應良好,於入院當天體溫下降,入院第3天體溫恢復正常,開始量排白黏痰,入院第5天咳嗽好轉。於入院第6天覆查胸片示右上肺炎明顯吸收,但兩下肺出現片絮狀陰影(見圖2)至入院第10天再次複查胸片顯示兩肺炎症全部吸收,患兒痊癒出院。
患兒住院期間先後多次複查血WBC 5.5~9.7×109/L,分類正常;血CRP 逐漸下降(660→500→200 mg/L);心肌酶一過性增高,但很快恢復正常;肝腎功能正常;心電圖正常;入院第4天(病程2周)複查支原體抗體?Mp-Ig 四病毒抗體SARS相關冠狀病毒抗體(SARS-CoV Ig)均陰性。出院前尚無明確病原診斷依據。出院時病程20天 再取血送檢四病毒抗體Mp-Ig及SARS-CoV Ig,結果未回。
病例討論 本例患兒臨牀特點:系青春期女孩,急驟起病,以發熱咳嗽爲主要表現,症狀已持續10天來診,體溫高達38℃~39.5℃,熱型不規則,有輕度感染中毒症狀,肺部無明顯體徵。有SARS接觸史。實驗室檢查血白細胞不高,分類正常。疾病早期淋巴細胞計數降至1.6×109/L,但很快恢復正常。血CRP明顯升高達660 mg/L。
胸部X線檢查:⑴病程3天見右上肺陰影,肺部片影出現早,爲單側單發病竈?缺外院X光片 。
⑵病程10天見右上肺片緻密陰影伴肺不張,兩下肺內帶片狀模糊陰影,1周內肺部病竈進展迅速,爲雙側多發病竈。
⑶病程16天見右上肺炎明顯吸收,但兩下肺出現片絮狀陰影,示肺部有新發病竈,此時與臨牀情況好轉不相吻合。
⑷病程18天見兩肺炎症明顯吸收,右上肺片影較前加重,示肺部病竈呈遊走性。
⑸病程20天兩肺炎症全部吸收。臨牀早期用阿奇黴素及利巴韋林治療效果不顯著,加用頭孢曲松及IVIG後療效顯著。住院期間反覆檢查無病原陽性結果,出院時再複查結果未回。
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