醫保付費模式改革是新醫改的核心

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醫保支付制度改革既是醫改的核心，也是醫改的槓桿，這是筆者早在2006-7年就提出的主張，使之成爲“市場主導派醫改方案”的主要內容，並且被國家新醫改方案所採納。

這裏的推文是《中國醫療保險》2009年第11期發表的一篇，對上述思想進行了通俗性的解釋。

可是，儘管政府各部門多次頒發文件，但由於種種原因，尤其是醫療衛生部門和社會保障部門行政化的體制掣肘，醫保支付制度改革裹足不前。2017年6月28日，國務院辦公廳頒發《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，再次重申了醫保支付制度的戰略重要意義。

一些長期以來主張通過“命令與控制”手段對醫療機構實施全方位、全環節、全天候管理以實現“公益性”的“政府主導派”醫改專家，也轉而在《人民日報》等官方媒體上對醫保付費改革的重要性大書特書。

遺憾的是，醫保付費改革在2009年筆者撰文時所提出的一些問題，

直到今天不僅依然沒有得到解決，甚至尚未得到正視。

)

醫療保障服務可以分爲兩大部分：其一是籌資；其二是付費。擴大覆蓋面，提高籌資水平，已經成爲醫療保障體系近兩三年的工作重點。值得注意的是，後一項工作尚未引起有關各方的高度重視。在一些省份已經出臺的醫改實施方案中，對醫保籌資環節大都施以濃墨重彩，但是對醫保付費改革卻輕描淡寫，有些省份甚至未加論述。

一、新醫改方案中的醫保付費改革

醫保付費，是指醫保經辦機構運用專業化的手段，代表參保者的利益，爲參保者購買合理的醫藥服務。在某種意義上，付費環節比籌資環節更加重要，因爲付費環節的服務水平有所提高可以有效地推動籌資工作的開展。

對於廣大的參保者來說，參加醫療保險的最大期待是看病治病時能享受到合理的診療和用藥服務。如果醫保機構能夠代表他們的利益，促使醫療機構合理診療、合理用藥，民衆自然就會有極大的意願參加醫療保險。在這樣的情況下，基本醫療保險擴大覆蓋面,就會水到渠成。簡言之,醫保付費的改革是全民醫保的核心。

醫保經辦機構如何當好參保者的經紀人？隨着覆蓋面的拓展,參保者所需的更多的醫藥費用可望籌集到醫保經辦機構。這樣,醫保經辦機構就擁有強大的團購能力,理論上有可能代表參保人的利益,以團購者的身份,爲參保者購買醫藥服務。但是,醫保經辦機構如何購買到更好的醫藥服務呢？說白了,就是怎麼“花錢”的問題。這是未來全民醫保改革工作的一項全新的挑戰。

醫保經辦機構扮演醫藥服務購買者的角色,明確載入了《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革意見》（以下簡稱“新醫改方案”） 。要說明醫保經辦機構如何扮演好醫藥服務購買者的角色,必須要依次說明白如下三件事情：

1.購買內容。“新醫改方案”第六條提出：“從重點保障大病起步,逐步向門診小病延伸”。這意味着,在未來的幾年內,基本醫療保障體系的支付將覆蓋各類醫療服務。探索門診服務的覆蓋,是基本醫療保障體系未來年的發展重點之一。

2.買賣雙方的談判機制。“新醫改方案”第十一條中提出：“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制,發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。”其中,至關重要的是醫保機構與醫療機構之間的談判。可以預見,各類醫療機構的協

會應該在談判機制中扮演一定的角色

。

3.付費方式的選擇。談判的主要內容和結果,就是付費方式的選擇。“新醫改方案”第十二條中提出：“強化醫療保障對醫療服務的監控作用,完善支付制度,積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式,建立激勵與懲戒並重的有效約束機制。”“新醫改三年實施方案”第五條提出：“鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革,合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準,控制成本費用。”

由此可見,關於醫保經辦機構購買醫藥服務的重要環節, “新醫改方案”都有所論及。

二、多元付費方式的組合

有關政府部門在未來新醫改的實施過程中,必須關注醫保機構購買醫藥服務的三個環節其一,向誰購買其二,購買談判機制的形成其三,付費方式的改革。第一個問題主要涉及醫保定點服務機構的遴選,第二個問題涉及到人保部門、衛生部門以及發改委物價部門之間的關係,以及各地醫療機構協會在其中的作用。對於這兩個問題,本文限於篇幅,不予討論。

本文關注第三個問題,即付費方式的改革。其實,付費方式的改革是醫療體制改革中最爲根本、最爲重要的一個環節。遍覽世界各國的醫療體制改革,最爲核心的內容就是促使醫保機，無論是公費醫療付費者、社會醫療保險經辦機構還是商業醫療保險公司，推進付費方式的改革,從而改善醫藥服務的成本-效益比亦即性價比。

付費者可以引導收費者,因此醫保機構作爲團購者理應有辦法讓醫療機構成爲正常的市場主體,即具有強烈的性價比意識,針對患者的具體病情,合理診療,合理用藥。

在全民醫保的情形下,如果醫療機構不合理診療、不合理用藥的情形依然故我,那麼主要的問題出在醫保機構的付費環節。從某種意義上說,醫保付費方式的改革是決定着我國新醫改是否成功的關鍵。

簡言之,醫保的付費方式是影響醫療機構行爲的有力槓桿。

對於醫藥服務,傳統的付費方式包括工資制和按項目付費。兩者的共同特點是服務提供者即醫療機構對於費用控制缺乏積極性。換言之,醫藥費用的風險主要由付費者來承擔。

在我國,以多開藥、開貴藥、多檢查爲特徵的“供方誘導過度消費”,在醫療服務領域非常盛行,以致引發民怨。很多人把這種現象的產生歸結爲醫護人員的道德意識薄弱或者醫療機構由於市場化而產生的逐利行爲,其實這種推斷是有問題的。根本的原因在於付費方式,即按項目付費。

在醫療保險覆蓋面不廣的情形下,民衆自費看病治病時只能是按項目付費；即便不少民衆參加了醫療保險,但是很多醫保經辦機構採取按項目付費的方式與醫療機構進行費用結算。可以說,中國醫療體制的很多弊端,根子在於缺乏醫療服務的第三方購買,或者第三方購買服務的方式不當,具體表現就是按項目付費的盛行。

各國的醫保機構基本上都在探尋各種付費方式的組合,部分替代原來盛行的工資制和按項目付費。除了“新醫改方案”列舉的幾種付費方式之外,在世界各國普遍採用的其他付費方式包括：按時間收費（主要用於住院,按照住院天數收費）、按次數收費（主要用於門診,按門診人次數收費）。

不同的付費方式,有不同的好處和壞處,適用於不同類型的醫藥服務。但在許多國家,對於普通門診服務,一般採用按人頭付費+按項目付費+工資制（底薪制）的組合方式,其中按人頭付費爲主；對於住院服務,一般以按病種付費（DRGs）爲主,輔之以總額預付制、按時間收費和按次數收費等。

因此,醫保付費方式不應該是單一的,而應該是多種付費方式的組合。具體如何組合,這取決於各地的醫療服務內容、價格以及各地醫保經辦機構和醫療機構談判的結果,絕不可能由上級政府實施一刀切。

在任何國家,付費方式的完善都是醫保經辦機構與醫療機構之間“重複博弈”的過程,至少需要經過兩三年乃至更長的時間,才能實現博弈的均衡,不可能在短期內一墩而就。很顯然,如此專業的博弈,需要專業人士的參與。

總而言之,醫保經辦亦即醫保付費是一種專業化的公共服務。然而,在我國,醫保經辦服務的專業化顯然處於發展不足的階段。首先,醫保經辦本身並不是一項專門的職業,也沒有職業等級的評定。

其次,醫保經辦人員的專業培訓並沒有制度化, 大學教育中缺乏有關的專業,有關醫療保險的教育散落在高等學校中的保險專業和社會保障專業,但教育培訓內容五花八門、支離破碎。

第三,醫保經辦機構具有壟斷性。在各統籌地區,醫保經辦機構都是唯一的大多數地區農村和城鎮地區的醫療保障服務分別隸屬於兩個不同的政府部門。即便實現了城鄉一體化,醫保經辦機構依然具有壟斷性。由於缺乏競爭,醫保經辦機構是否具有足夠的動力來推動服務的專業化,也成爲一個大的問題。爲了解決這些問題,推進醫保經辦機構的專業化、競爭化和法人化勢在必行。