結腸梗阻如何診斷與治療
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【摘要】 目的 探討結腸梗阻的診斷與治療。方法 回顧性分析我院1992~2001年治療的58例結腸梗阻病例。結果 此組病例中,慢性不完全性梗阻42例(72.4%),急性梗阻16例(27.6%);慢性梗阻中有41例為結腸癌引起,急性完全性梗阻中結腸癌7例。手術切除率92%,死亡率5.2%。結論 結腸梗阻絕大多數為慢性不全腸梗阻,且多因結腸癌引起,在急性完全性腸梗阻病例中,將近1/2為結腸癌引起。結腸切除術是解除結腸梗阻的主要方法。
結腸梗阻是外科常見病,我院自1992~2001年收治結腸梗阻58例,手術治療58例,療效滿意。介紹如下。
1 臨牀資料
1.1 一般資料
男32例,女26例;年齡1~78歲,平均58.4歲,60歲以上27例,50歲以上46例。臨牀表現為腹痛、腹脹、嘔吐等典型症狀。原發疾病為結腸癌48例,其中盲腸癌13例,升結腸癌9例,肝區結腸癌4例,橫結腸癌8例,脾區結腸癌1例,降結腸癌8例,乙狀結腸癌5例。乙狀結腸梗阻5例,回盲型腸套疊3例,其它病變2例。58例中慢性不全梗阻42例,急性完全梗阻16例。9例為腸扭轉和腸套疊,其中合併結腸壞死1例。
1.2 診斷
術前確診結腸癌43例,其中39例為不完全梗阻患者,4例為完全性腸梗阻,均行鋇灌腸或纖維結腸鏡檢查後確診,開腹檢查後確診15例。
1.3 治療
58例均行手術探查術,其中40例行一期切除腸吻合術,13例切除後腸造瘻,未切除5例。一期切除吻合術中包括右半結腸切除15例,回盲部切除3例,左半結腸切除22例。
1.4 結果
全組病人治癒58例,切口感染5例,吻合口瘻2例,死亡3例,2例死於多器官功能衰竭,1例在行結腸切除過程中因病程長、感染嚴重、合併症多而死亡。
2 討論
結腸梗阻是外科常見病,其原因主要由以下幾方面引起:
(1)腸管本身的病變,如腫瘤、憩室、炎性疾病等;
(2)腸道外病變,如扭轉、套疊、嵌頓、腫瘤壓迫等;
(3)腸內異物阻塞。梗阻早期病人有慢性腹痛伴腹脹、便祕,但仍能進食,食後症狀加重。
所有原因中結腸癌引起的梗阻最為常見。文獻報道達79.5%。結腸梗阻在一定條件下是可以轉化的,慢性梗阻多為不完全性的,梗阻以上腸管擴張肥厚。急性單純性結腸梗阻一旦發生,梗阻以上腸蠕動增加,腸腔內因氣體和液體的淤積而擴張。急性完全性梗阻,腸管迅速膨脹,腸壁變薄,腸腔內壓力不斷升高,到一定程度時可使腸壁血運障礙變為絞窄性腸梗阻。急性完全性腸梗阻常為閉袢性梗阻,易發生腸壞死,腸道細菌大量繁殖、腸道細菌侵入血循環,引起嚴重的腸源性感染。
2.1 術前診斷
結腸梗阻多為機械性腸梗阻,動力性腸梗阻極少見。結腸梗阻以腫瘤、糞塊為常見原因,所以多以慢性不全性腸梗阻的形式出現,糞塊引起的常經對症治療緩解,腫瘤引起的多表現為慢性不全梗阻的過程。急性完全性腸梗阻中,由腫瘤引起的病例多有長期不全梗阻、進行性加重的過程,而無慢性過程的急性結腸梗阻多為腸扭轉和腸套疊引起,本組急性梗阻的病例56%為腸扭轉和腸套疊。結腸絞窄性梗阻本組多為腸扭轉、腸套疊所致,還可由嵌頓性腹外疝、腹內疝、帶狀粘連等引起,但極少見,結腸梗阻一旦發生絞窄,多考慮腸扭轉或腸套疊。
結腸梗阻的主要症狀:
(1)腹痛,多以腹部周邊為主,盲腸及升結腸病變腹痛在右下腹和右側腹部,乙狀結腸和降結腸病變腹痛以左下腹左側腹部為主。
(2)嘔吐,出現晚,由於小腸逆蠕動,嘔吐物常有糞臭味。
(3)腹脹,多在晚期,乙狀結腸、左半結腸梗阻先以腹周圍脹、盲腸及升結腸梗阻為表現,如迴盲瓣功能好,腹脹以側腹及以上腹為主。
結腸梗阻體徵表現為:右半結腸的腫瘤可在右側腹部摸到腫塊,回盲腸、回結腸套疊右下腹及右上腹可觸及臘腸型包塊;乙狀結腸扭轉可見以左側為主的大半個腹部隆起,左下腹有固定觸痛;盲腸扭轉晚期可有腹脹,小腸可呈階梯型,腹周邊部包塊。
2.2 結腸梗阻的治療
結腸梗阻的治療包括基礎治療和手術治療。
(1)基礎治療:包括糾正水、電解質紊亂和貧血。腸道準備,用全腸道灌洗效果較好。瞭解主要器官功能,努力糾正;應用抗生素預防細菌感染。
(2)手術治療:對於右半結腸梗阻,施行右半結腸切除或回盲腸切除一期吻合較安全。對不能切除的右半結腸腫瘤行迴腸與橫結腸吻合較好。對於左半結腸梗阻,由於梗阻近端充滿含有大量細菌的糞便,結腸血供來自終末血管,結腸壁缺血水腫,吻合口瘻發生率高,有人報道達22%,過去主張分期手術,近幾年,隨着支持治療改善,有效抗生素的應用,手術技巧的改善,特別是術中減壓及結腸灌洗的開展,主張一期切除吻合的學者越來越多。
本文的手術治療結果表明左半結腸梗阻行一期吻合是可行的。但對全身情況較差、低蛋白血癥或合併重要器官功能不全以及腫瘤較晚有遠處轉移者,應儘量簡化手術,解除梗阻。
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