手術治療食道癌的方法有哪些
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一、經左胸食管癌切除胸內主動脈弓上食管胃吻合術
1、選擇體位、做出切口
選擇右側卧位,左胸後外側切口,切除第6肋,可同時切斷第5肋後段,經肋牀進胸。
2、探查腫瘤
將肺向前內方牽引,顯露後縱隔,仔細探查腫瘤的大小、活動度、與周圍器官的關係以及局部淋巴結轉移。如腫瘤已侵入肺門器官或主動脈,或有較廣泛的淋巴結轉移,已不宜切除。如腫瘤有一定活動度,並無上述徵象,則縱行剪開縱隔胸膜,分開下肺韌帶(圖1),伸手指入縱隔切口內至腫瘤旁試將它挑起;如腫塊隨指頭活動,並可在肺門與主動脈及脊柱之間滑動,表示腫瘤尚未外侵,即可切除(圖2);如活動度不很明顯,可用手指在縱隔內、外探查其與周圍器官的關係,如仍可捫出一些間隙,表示切除尚有可能。初步認為有切除之可能後,用手指在腫瘤部位之下圍繞食管行探查性分離,並將食管鈎出,繞以細軟膠管(最好不用布帶)作牽引(圖3)。通常需從膈肌上,將來自主動脈的食管分支分別分離、結紮後切斷1~2支,使腫瘤部分分離,便於探查,進一步明確情況(圖4)。這種分離應適可而止。如一開始就全部分離腫瘤,則可能在切開膈肌後發現腹腔已有廣泛轉移,表明切除腫瘤已無濟於事,但腫瘤已全部分離,食管的血運已斷,只得被迫進行無效的切除手術。
3、切開膈肌
在肝、脾部位之間用兩把組織鉗提起膈肌,在兩鉗間剪開,然後沿放射形方向延長,前端直至近肋弓,後端指向食管裂孔。為了減少出血和避免損傷膈下臟器,剪開時要用手指在膈下引導並向上抬起,邊剪邊止血。在近裂孔處,有膈下動脈分支,應逐一用粗絲線作8字形縫扎。切口兩旁各留幾針縫線作為牽引(圖5)。隨後伸手入腹腔,探查胃底部、胃大彎和小彎、肝臟、脾門、胃左動脈和腹主動脈周圍、大網膜、腸繫膜及盆腔有無淋巴結轉移或腫瘤移植。如經胸、腹探查明確可以切除或作姑息手術,即可擴大膈肌切口,切開食管裂孔。
4、分離食管
(1)分離範圍:由下而上逐漸分離食管至腫瘤上方。腫瘤以下的全部食管和腫瘤上緣以上至少5cm長一段食管,應分離、切除。左肺下韌帶、肺門部和食管旁組織內可見的淋巴結,需隨同食管一併切除。
(2)分離腫瘤:來自降主動脈及支氣管動脈的食管動脈分支,需在兩把止血鉗或兩端結紮線之間一一切斷。隨後繼續分離食管腫瘤周圍的纖維組織(圖6),使腫瘤部位完全遊離。
(3)避免損傷右側胸膜:分離腫瘤時,應避免損傷右側胸膜。如不慎撕破右側胸膜,應及時縫合。但如果腫瘤已侵及右胸膜或右肺淺層而需部分切除時,則右胸膜不必縫合,可及時加強呼吸控制,並用紗布暫塞裂孔,以防血液大量吸入對側胸腔。如右側沒有腫瘤,但胸膜破口較大而難縫合,也可暫用紗布填塞,手術結束時取出紗布任其敞開,作雙側胸腔引流或僅引流左胸。
(4)處理胸導管:胸導管位於食管左後、主動脈弓以下,介於降主動脈與奇靜脈之間,如與腫瘤粘連,應與食管一併切除,將其兩端各用粗絲線雙重結紮。如手術不慎損傷胸導管,也需牢靠結紮,以免不斷漏出乳糜而威脅生命。
(5)分離主動脈弓後方的食管:分離時,可先使肺萎縮,向前下方牽引以顯露胸腔頂部。將食管下段輕緩下拉,可見到主動脈弓上部的食管在鎖骨下動脈左後方胸膜外移動。沿左鎖骨下動脈的左緣,由下而上切開縱隔胸膜直達胸頂。隨後用手指分離主動脈弓上方的食管,繞上細軟膠管作為牽引。在主動脈弓之上,胸導管由側面向前跨過食管進入頸部,分離時應注意避免損傷(圖7)。然後,用右食指從主動脈弓之上向下,左示指從主動脈弓之下向上,在主動脈弓向方輕緩地鈍性分離食管(圖8)。在主動脈弓後方分離時,必須緊靠食管壁進行,以免損傷位於深部的胸導管和喉返神經等。如腫瘤位於主動脈弓後方,分離有困難時,可切開主動脈外後側胸膜,結紮、切斷1~2支肋間血管,將主動脈弓向前牽引,即可顯露弓後部食管,便於分離。
5、分離胃部
助手用手將胃提起,但不可用力牽拉及壓捏,更不宜用止血鉗夾胃壁,以免損傷血運而可能導致胃組織壞死、穿孔。
(1)分離大網膜:在胃網膜動脈的血管弓一面,分離胃結腸韌帶。在兩鉗之間剪斷各網膜支及胃網膜左動脈,並逐一結紮或縫扎。然後,繼續向上分離胃脾韌帶,切斷、結紮各支胃短動脈(圖9)。有時胃脾韌帶較短,分離時要注意避免血管撕裂或損傷脾門;萬一損傷脾門或脾臟時,應儘量修補止血,如有困難亦可將脾切除。分離時,切勿損傷胃大彎的血管弓,因胃底部無其他血管供應)。
(2)分離小網膜:隨後,用右手指從已經分離的胃大彎伸進胃後壁,在胃左動脈遠側將胃肝韌帶的無血管區鈍性穿破一孔,以後從破孔沿胃小彎血管弓之上用止血鉗鉗夾、切斷、結紮胃肝韌帶(圖11)。小網膜的其他部分一般甚薄,且無重要血管,可用手指分離。分離時可將胃稍上提,即可於胃小彎、胰腺上緣之間摸到胃左動脈。儘可能切除血管旁的淋巴結,但應注意勿損傷腹腔動脈。最後,將胃和食管下端同時提起,分批鉗夾、切斷和結紮附着於賁門的膈肌和反折腹膜等組織。
(3)切斷胃左動脈:處理胃左動脈需充分顯露和細緻操作,以防意外。助手雙手將胃翻轉上提,在胰腺上緣處顯露胃左動脈根部。適當分離後,儘量在其近端安置3把對合可靠的止血鉗。在2、3鉗之間切斷血管,保留兩把鉗於血管近端,以防止血鉗滑脱(圖12)。在第1鉗下面用絲線結紮並開放該鉗;再在結紮線與第2鉗之間作一縫扎並開放第2鉗,以保症止血牢靠。留於胃側的第3鉗也在縫扎後取掉,縫針不宜過於靠近胃壁,以免扎住胃左動脈的上升支。切斷胃左動脈後,賁門和胃已基本遊離,以後可根據吻合口的高度,將胃的大、小彎分離到滿意程度(一般應分至胃竇部),但必須保留胃右動脈和胃網膜右動脈(圖13)。
(4)部分分離十二指腸:如腫瘤位置較高,有時還要切開十二指腸降部外側的腹膜,並鈍性分離十二指腸的後壁(圖14),使胃充分分離,能有足夠長度,可以在胸腔頂部或頸部與食管吻合。
6、切斷賁門
對下肺靜脈平面以上的食管癌,如不妨礙淋巴結的切除,應儘量保留胃。一般可在賁門部將食管切斷,而不必作胃部分切除。然後,在賁門部安置兩把帶齒的止血鉗,在兩鉗之間切斷(圖15)。食管斷端可作一粗線縫扎將食管關閉,然後套上膠皮指套或陰莖套包紮。胃端作2~3針絲線全層褥式縫合,再加細線漿肌層間斷內翻縫合,將胃關閉。當腫瘤位置較高時,也可在賁門上約2cm處切斷食管,食管遠端在鉗下用粗線結紮,再在胃底作一荷包縫合,將殘端翻入胃內,收緊荷包縫合,外加間斷漿肌層縫合,將胃暫留在腹部。
7、調整食管位置
轉移食管到主動脈前面,將食管殘端的包紮線從主動脈弓後提出,向上牽引,同時用左食指從下而上推送食管殘端,經主動脈弓後方從弓上切口將食管拉出,移到主動脈弓前方。
8、食管胃吻合
根據病變部位、大小和切除手術性質(根治性或姑息性)等來決定吻合的部位。在根治性切除時,爭取食管的大部切除,因此常需在主動脈弓上作食管胃吻合。但當腫瘤已明顯外侵或有淋巴結轉移,切除術僅為減輕症狀者,則應以手術安全和順利為前提,食管分離和切除範圍宜適可而止,而不求過於廣泛。有時腫瘤位置較低,雖有可能在主動脈弓下吻合,但由於主動脈弓的阻礙,緊靠主動脈弓下緣作吻合的操作常很困難,反不如在弓上吻合較為方便。
主動脈弓以上食管的血運,幾乎全部由甲狀腺下動脈的食管分支供應,當需在主動脈弓上吻合時,必須在主動脈弓之上切斷食管,以免食管斷端因血運不足而壞死,切不可為了與胃吻合方便,把食管留得過長而造成不良後果。
這裏採用的食管胃端側吻合包埋縫縮術,系用胃壁包埋吻合部位並縮小胃體,既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎,又因胸內胃體積縮小而可減少術後呼吸壓迫症狀和肺部的併發症;此外還操作簡便,容易掌握,可以縮短手術時間。相關步驟為:
(1)切除腫瘤:在選定切除食管部位夾一無損傷鉗,繼在鉗的遠側切除病變的食管,將遊離的胃上提到胸部主動脈弓平面以上作吻合。
(2)胃壁將肌層切口:選擇胃底最高點以下2.5cm處作吻合口,不宜過於接近胃大彎,以免妨礙血液供應。先在選擇好的胃吻合部位作一個與食管直徑相稱的橫切口。只切開漿肌層,稍稍分離切口邊緣,即可見粘膜下小血管,在切口兩旁將逐條血管用細絲線縫扎,然後將胃上提,準備與食管吻合。
(3)後壁外層縫合:在食管殘端的後壁與胃底的前面作第1排間斷褥式縫合3~4針,儘可能往高處縫,使較長一段食管套入胃內,一般可套入3~4cm,有防止胃液返流的瓣膜作用。因食管肌層脆弱,不耐牽拉而易撕裂,故縫針不要縫穿肌層,其右側一針可縫在與食管相連的右側胸膜下結締組織上,左側一針縫在與食管相鄰的脊椎前筋膜上,在左、右兩針之間的後側1~2針則縫在食管肌層和與之相連的結締組織及縱隔胸膜上。胃縫線應穿過漿肌層,但避免穿透粘膜層。縫線均先不結紮,待全部縫合後,助手將胃上提,逐一結紮,結紮不宜過緊以免撕裂食管壁。
(4)切開胃打開食管:先用紗墊遮蓋保護組織,繼在胃漿肌層切口兩側縫扎線之間剪開胃粘膜,吸淨胃內容物,然後緊貼食管鉗將食管被夾部分切除。最後,將食管斷端開口與胃切口作吻合。
(5)後壁內層縫合:可先縫兩角作為牽引,便於胃切口與食管斷端準確對攏,進行後壁第2排內層間斷或連續全層縫合。縫針距切口邊緣為0.5~0.7cm,注意避免肌層回縮致縫合不全。縫線間距不可過密,結紮亦不宜過緊,以免切斷組織。線結打在食管腔內。此層縫合因顯露欠佳或因出血而視野不清,以致縫合不準確,使術後容易發生吻合口漏。所以,每針穿過胃壁或食管壁時,必須確切看清粘膜已經縫住和雙側粘膜已經緊密對攏,既無間隙,亦無重疊。
(6)放入胃管:吻合口後壁縫畢後,麻醉師將胃管和十二指腸營養管向下推送,術者從吻合口拉出十二指腸營養管,在其末端用絲線掛一個直徑約1cm的糖球(外面套以廢手套的指頭,剪有2~3個小洞,便於糖球溶化,並於吻合後擠捏糖球,將營養管引入十二指腸),然後與胃管分別放入胃內0-6。
(7)前壁內層縫合:吻合口的前壁用細絲線作間斷內翻縫合,線結打在腔內,或不作內翻,線結打在外面,食管與胃的粘膜對攏要滿意。
(8)前壁外層縫合:用絲線穿過吻合口左、右兩側胃壁,同時穿過縱隔切口上角的胸膜,但不縫穿食管肌層,結紮後吻合口即被胃壁所包埋。然後在胃外擠捏糖球,將營養管送入十二指腸內。
(9)縫縮胃體:最後,將胃體沿胃小彎折疊縫縮幾針成管形。
9、關胸
吻合完畢後,術者及助手沖洗手套,更換吸引器頭,去掉吻合口周圍的紗墊,吸淨胸腔內積血及沖洗液。詳細檢查食管牀內確無出血和胸導管無破裂,以及胸腔內的大網膜和胃左動脈無出血後,將膈肌切口的後段間斷縫合於胃壁周圍,注意保留胃體的周徑,以免造成胃的局部縮窄。其餘膈肌用絲線作8形縫合,以防術後發生膈疝。於腋後線第8或第9助間安放閉式粗引流管,分層縫合胸壁切口。
二、食管下段及賁門癌切除胸內主動脈弓下食管胃吻合術
1、選擇體位、做出切口
一般作左胸切口,切除第7肋骨。估計賁門癌範圍較廣,事先不能肯定可以切除時,可用胸腹聯合切口。先行剖腹探查,如發現腫瘤可以切除或需作食管胃旁路手術時,再切斷肋弓,將切口延到胸部,下面重點介紹胸腹聯合切口的手術步驟。
2、探查
先在劍突與臍之間作左腹直肌切口(亦可作上腹正中或左側正中旁切口)進入腹腔探查。一般先查左、右肝葉及肝門部有無轉移;其次,觀察大、小網膜和胃腸表面,再查腹主動脈兩旁,並伸手入盆腔捫診有無結節;然後,檢查腫瘤的大小、範圍和活動度,以及向漿膜表面、胃底部和胃小彎有無擴散的情況,並查膈肌下和脾門有無轉移和腫大的淋巴結。最後,檢查胃肝韌帶、胃左動脈根部及十二指腸周圍有無轉移,並在胃大彎處剪開大網膜,進入小腹腔,提起胃,沿胃後壁胰腺上緣捫到胃左動脈根部,探查有無腫大、固定的淋巴結,是否侵犯胰腺和腹主動脈等。根據探查情況,作出如下判斷:
(1)腫瘤較侷限,未明顯侵犯鄰近器官,或僅有少數局部淋巴結腫大,可被完全切除者,應作根治性切除術。
(2)腫瘤已累及胃小彎及胃底部,或部分侵入胰腺,或附近的網膜,局部淋巴結明顯腫大,手術根治的希望很小,但如病人情況許可,亦可進行姑息性切除,以減輕症狀。
(3)肝內有轉移結節,腹膜廣泛轉移,腫瘤固定於腹後壁,或腹腔動脈周圍有廣泛淋巴結腫大等,腫瘤已不能根除,但如情況允許,還可考慮作食管與胃大彎的旁路吻合手術。
3、開胸
如果決定切除腫瘤,可將腹部切口向上、向後延長,切斷肋弓,沿第7或第8肋間直達肋骨角,進入胸腔。從肋緣放射狀切開膈肌直至食管裂孔,邊剪邊止血。縫扎各出血點後充分擴張切口,使手術野滿意顯露。
根據腫瘤大小及淋巴結擴散程度來決定手術切除的範圍。賁門癌的根治性切除術一般要求包括胃上部(距腫瘤邊緣5cm以上)及附着大網膜、食管下部(下肺靜脈以下)、膈肌的食管裂孔、附近的小網膜、胃左動脈根部及肺下韌帶內所有淋巴結,必要時還包括脾臟及胰腺的遠側,作整塊切除。
4、分離腫瘤
(1)先分離食管下段包括肺下韌帶及其中的淋巴結,直至下肺靜脈平面,用軟膠管繞食管向外牽引。
(2)沿胃大彎切斷大網膜,切斷、結紮各網膜支及胃網膜左動脈,繼續向上切斷胃脾韌帶及其中的胃短動脈。
(3)然後,穿破胃肝韌帶,繞一軟膠管將胃提起,同時也將食管的牽引帶提起,將賁門癌周圍的膈肌以及反折腹膜等組織,連同腫瘤一併切下;再將胃向上翻起,顯露胃左動脈,清除所有腫大的淋巴結。最後,在胃左動脈根部雙線結紮,再放置兩把血管鉗,在兩鉗間切斷、縫扎。
(4)根據吻合口的高低,將胃大彎、小彎分離到幽門附近,即可達到滿意程度。
5、切除腫瘤
根據腫瘤的部位及大小,決定胃切除的範圍。對單純食管下段癌而賁門正常及胃小彎無轉移淋巴結者,可於賁門下將胃切斷或作胃小部分切除。當賁門已受累,則應在距癌邊緣約5cm處的胃體切除,保留較小部分的小彎側和較多的大彎側,一般在小彎中點和大彎中點之間作一斜線切斷。如腫瘤很大,已累及胃體一半以上,需考慮作全胃切除胃。
在兩把腸鉗之間將胃切斷,除將胃斷端的大彎側留約3cm寬以備與食管吻合外,其餘的斷面在腸鉗之上作兩層連續縫合。如用胃鉗夾住胃體,則可於胃鉗下面,從小彎側開始作一排間斷褥式縫合或連續縫合到離大彎側約3cm處為止。間斷縫線之間應稍有重疊,以防胃壁血管因未被結紮而出血。另外,用一把有齒直止血鉗夾住大彎側胃體3cm處,備作吻合。在胃鉗與這排縫線之間切去被胃鉗壓榨過的胃組織。後在小彎側作一褥式縫線將上角包埋,其餘斷端作一層漿肌層間斷或連續縫合包埋。此時,胃體即呈管形。
6、食管胃對端吻合
在食管下距癌腫約5cm處夾一無創傷食管鉗,遠端夾以帶齒鉗,在兩鉗之間切斷,殘端用碘酒消毒以備與管形胃的頂端斷面吻合。
繼將管形胃頂端的帶齒鉗去掉,吸淨胃內容物,胃切絲的出血點作結紮止血後,作後壁外層縫合,這排縫線一般為左、中、右側3針,縫線穿過與食管相連的縱隔結締組織和胸膜,但不穿過食管的肌層,以免被結紮線切破而發生穿孔。這3針縫線在胃側與大彎垂直,穿過漿肌層,隨即將縫線逐一結紮。
然後開始後壁內層間斷縫合,線結打在腔內,使食管和胃的粘膜對攏整齊。去掉食管上的無創傷鉗,將胃減壓管及營養管分別送入胃及十二指腸內。依照前法縫合吻合口的前壁。最後,在距吻合口約4cm處的食管縱隔胸膜和胃切緣縫合線上的漿肌層縫上一針,暫不打結;術者左手提起左側小彎胃壁,右手指推壓吻合口,將食管吻合口套入胃內,再行紮緊縫線,並在此縫線之前與後各縫一針,以免套入部脱出。這樣套入除可保護吻合口外,還可有防止胃內容物返流的瓣膜作用。
7、縫合膈肌及胸腹切口
吻合完成後,檢查止血及有無紗布墊等存留。先安置胸腔引流管,將膈肌切口圍繞胃壁縫合,繼以温水沖洗胸腔。然後,縫合腹橫肌及腹直肌後鞘包括腹膜,再縫合肋間肌及胸膜切口,並用粗線將肋弓斷端縫合拉攏,最後按層將胸腹切口縫合。[
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