共同性斜視的病理解剖學研究進展

福建醫科大學第一臨牀醫學院（350005）　邱芳芳　綜述

福建醫科大學附屬第一醫院眼科（350005）　徐國興　林發森　審校

共同性斜視是指那種眼球運動無障礙、斜視角度不因注視方向不同而改變的顯性斜視，其發病率高，危害性大，不僅有礙於外觀，給病人心理上造成嚴重創傷，而且嚴重影響雙眼視覺的形成和發育，斜眼往往形成弱視，有的終身不能恢復正常視力，不能適應現代科技發展對雙眼視的嚴格要求。隨着現代電生理學、細胞生物學、電鏡技術的快速發展，斜視病理解剖學的研究取得了很大進展，使人們對斜視形成機制有了更進一步認識，並能用之指導斜視治療時機及治療方案的選擇，現就近年來共同性斜視病理解剖學研究方面的進展綜述如下。

1　共同性斜視眼外肌病理與超微結構改變

正常眼肌由橫紋肌纖維構成，含有大量的肌原纖維和肌管系統，而且它們的排列是極規則和有序的，相鄰的肌原纖維整齊地平行排列［1］，各肌原纖維之間有大量的肌管結構和線粒體分佈和肌細胞核，每條肌原纖維沿長軸顯現有規則的明暗交替的明帶和暗帶，暗帶中央爲相對透亮的H帶，其長度隨肌肉所處狀態而變化，明帶中央有一條橫向的暗線，稱爲Z線，肌原纖維上位於相鄰的兩條Z線之間的部分（即肌小節）是肌細胞進行收縮和舒張的最基本的功能單位［2］。傳統觀點認爲共同性斜視的眼肌無器質性病變。但1997年張繁友等［3］研究發現共同性斜視患者斜視弱側眼肌有明顯的病理性改變。對20例共同性內外斜視強弱側眼外肌進行光鏡及電鏡觀察，發現斜視組弱側肌細胞減少，肌絲破壞，間質成分增多，神經纖維減少，細胞內結構變性，可見不正常的線粒體、糖元和脂滴，而斜視強側眼外肌沒有明顯的改變。且在不同年齡組，斜視弱側眼外肌的改變，有隨病程延長、年齡增加而加重的趨勢，但作者提出不明確這些改變在斜視發病機制中有何意義。國外學者［4］用光學顯微鏡觀察131條不同斜視度及發病階段的共同性斜視患者的直肌（主要爲外直肌），發現91條直肌發生以纖維萎縮爲主的病理性改變，且直肌組織病理性改變與斜視程度相關，因而認爲共同性斜視大部分患者眼外肌發生病理形態學改變，眼外肌細胞結構改變會影響斜視角度及手術效果。陳麗英、徐國興等［5］應用Hu-12A電子顯微鏡對6例共同性外斜視的眼肌進行觀察，發現內直肌纖維普遍變性，肌原纖維密集，Z帶不清，肌原纖維排列方向紊亂，線粒體多，嵴密，肌質網擴張，個別肌纖維質膜破損，有的有髓神經髓鞘層次不清，軸突旁水腫，外直肌部分纖維化。認爲內直肌在超微結構上不同程度的退化變性及部分外直肌纖維化的病理改變是產生外斜視的主要原因。

共同性斜視的發病原因較爲複雜，一般認爲可能與輻?和分開興奮不平衡有關［6］，還可能與遺傳因素、解剖因素等有相當的聯繫。目前的研究均表明斜視眼弱側眼肌確實發生了病理學改變，由於眼肌運動不僅取決於眼肌內部的細微結構正常及神經支配的共同完成，同時維持眼平衡及保持眼球正常位置也依靠正常眼肌纖維本身的肌張力和緊張度。病人肌纖維呈萎縮性改變，不能接受中樞的神經衝動刺激使眼肌的興奮鬆弛，調整受到破壞，不能維持眼球的正常位置及建立雙眼視覺。這種肌纖維超微結構的改變與斜視時間長、矯治時間有較大的關係。斜視存在日久，外斜者內直肌長期無興奮，無輻?狀態，內斜者外直肌處於鬆弛狀態，久而久之，拮抗肌攣縮，協同肌及配偶肌也出現一系列改變，開始從功能上的變化發展到器質性改變。這與眼肌超微結構顯示的膠原纖維增生、肌纖維變性相符合，與臨牀上斜視患者隨時間增加表現爲斜視度增大、視功能及眼球運動障礙、眼疲勞等表現相一致。因此，我們認爲兒童時期發生斜視應早期治療，並積極倡導手術矯正眼位，因其本身就是促進恢復雙眼視的一個有力手段，以避免發生眼肌組織學上的損害及影響視功能的發育和發展，增加視功能治癒的機會。

2　共同性斜視眼外肌支配神經的病變

Corsi［7］對先天性斜視患者的眼外肌鞏膜肌腱連接處的本體感受器形態學改變進行觀察，在光鏡及電鏡下均發現本體感受器發生了明顯變化，外形變小，內部被囊膜分隔成不規則的形似腔隙的結構，電鏡下可區分出三種類型的感受器：（1）具有正常結構和神經成分、但神經末梢及與其表面雪旺氏細胞關係發生改變的感受器;（2）具有正常結構但完全缺乏神經成分的感受器;（3）正常結構完全破壞的感受器。故提出斜視患者眼外肌感受器的信息的接受與傳導異常的觀點，認爲眼外肌本身感受器的異常在先天性斜視發病機制中起重要作用。Domenici-Lombardo等［8］提出斜視最重要的功能變化與鞏膜肌腱接頭處的病變有關的觀點。對先天性斜視患者的斜視肌體及肌腱連接處的眼外肌神經纖維和神經末端進行超微結構觀察，並與未發生眼球運動系統紊亂的對照組進行比較，發現肌腱連接處肌纖維損害較重，肌體中肌纖維損害較輕微，在各處只發現一小部分的肌纖維受損，損害涉及到收縮結構和線粒體。並發現正常的肌纖維是由正常的運動神經及幾乎無改變的感受器所支配，損害輕微的肌纖維由正常的運動神經末梢及嚴重受損的本體感受器支配，而損害最重的肌纖維沒有受到任何神經支配。

3　共同性斜視眼外肌止端位置的變化

臨牀上通常沿用的眼外肌止端的正常值爲Fuchs（1884年）從31例屍體眼測得的數據，即內直肌止端位於角膜緣後5.5mm，下直肌止端距角膜緣後6.5mm，外直肌止端距角膜緣後6.9mm，上直肌止端距角膜緣後7.7mm。De-Gottrau等［9］測量25例正常成年人新鮮屍體眼球直肌止端到角膜緣的距離，內直肌止端距角膜緣距離爲6.2±0.6mm，下直肌爲7.0±0.6mm，外直肌爲7.7±0.7mm，上直肌爲8.5±0.7mm，存在個體差異。認爲眼外肌止端位置的改變可能爲發生斜視的解剖學上的相關因素。申長禮等［10］研究發現共同性斜視患者直肌止端位置發生變化，認爲眼外肌止端位置對斜視的發病有一定的關係。測量共同性斜視患者114例，230條內、外直肌止端位置。內、外直肌止端距角膜緣分別爲5.34mm和6.48mm，比Fuchs數據要小，且內斜視內直肌止端（5.21mm）比外斜視內直肌止端（5.5mm）更接近於角膜緣（P《0.05）。外斜視外直肌止端（6.5mm）比內斜視外直肌止端（6.80mm）更接近角膜緣，而且內斜度數愈大，內直肌止端愈靠近角膜緣（5.02mm），外斜度數愈大，內直肌止端愈遠離角膜緣（5.8mm）。鄭紹斌等［11］研究證實，共同性斜視眼外肌止端位置發生改變，也認爲眼外肌止端的位置與斜視的發生有關。對97例大角度共同性斜視進行內外直肌止端位置的測量，內直肌和外直肌止端至角膜緣的平均距離爲4.40mm和6.59mm。內斜患者內直肌止端較靠近角膜緣（4.12mm），而外斜視內直肌止端距離角膜緣較遠（5.23mm），外斜視者外直肌止端較靠近角膜緣（6.36mm），而內斜視外直肌止端（6.63mm）較遠離角膜緣。

因此，許多學者認爲眼外肌止端位置的改變可能參與共同性斜視的發生，內斜視者內直肌止端較靠近角膜緣而外直肌止端距角膜緣較遠，內轉力較強易產生內斜視，而外斜者相反。由於眼外肌止端不同，同樣的手術矯正量效果會有較大差異。所以Burtoh提出，眼外肌後徒應從角膜緣附着點開始測量，以避免因直肌止端位置不同而帶來誤差［12］。

4　共同性斜視Tenon?s囊的病理性變化

眼球筋膜從硬腦膜延續而來，爲一層很薄的纖維組織膜。前方起自角膜緣，後方止於視神經周圍，包繞整個眼球鞏膜表面，支撐和固定眼球，並與眼外肌的功能和眼球運動密切相關。1992年，Shauly等［13］對10個嬰兒型內斜視及7個非斜視病人的Tenon?s囊的超微結構在電鏡下進行比較，觀察到Tenon?s囊由不規則排列的膠原纖維束組成，形成三維立體空間網絡結構，能對應力產生抵抗，而在成像分析儀下觀察到膠原纖維橫斷面在兩組患者均呈圓形，但在斜視組膠原纖維較粗，平均直徑爲101±5nm，而對照組爲86±5nm。且斜視組膠原纖維的大小具有明顯的異質性，內斜視組每單位面積的膠原纖維的平均數量（98±13根/106nm2）明顯多於對照組（73±5根/106nm2）。認爲這些膠原纖維的超微結構改變可能爲眼位長久持續的偏移，應力誘導的繼發性改變，其密度增大可能會引起Tenon?s囊彈性的下降。

5　共同性斜視的眼底病理性改變

Eustis等［14］在給14個嬰兒型內斜視的患者行雙內直肌後徒術時，給其中27隻眼進行眼底攝影，並按眼底是否存在旋轉進行分類，隨訪10個月到6年，發現其中15隻眼的斜眼作用過度，其中6隻眼在臨牀上發現其斜肌功能異常之前的嬰兒期就證實有眼底旋轉，認爲存在異常眼底旋轉的患者最終會發育成明顯斜肌功能紊亂的嬰兒型內斜視。

6　共同性斜視視路的病理學改變

視路即視覺信息從光感受器開始到大腦枕葉視中樞的傳導徑路，通常指從視神經開始、經視交叉、視束、外側膝狀體、視放射到枕葉視中樞的神經傳導路徑。神經纖維在視交叉處分爲兩組，來自兩眼視網膜的鼻側纖維交叉至對側，來自顳側的纖維不交叉。目前報道過有病理學改變的主要有外側膝狀體及視中樞。

6.1　外側膝狀體神經細胞大小的改變：外側膝狀體爲視分析器的第一級視中樞，由視網膜神經節細胞發出的神經纖維至此與外側膝狀體的神經節細胞形成突觸，換元后再進入視放射。Garraghty等［15］手術將貓製成內斜視並在視交叉處縱向橫斷，得到兩個完整的A1板層，這樣一板層接受來自斜眼的傳入神經，另一板層僅接受非施術眼的傳入神經，使視網膜的干擾作用降至最小。測量外側膝狀體遠端細胞的大小，發現接受斜眼神經支配的A1板層的神經元比對側A1板層的細胞平均小10%～15%，提示外側膝狀體中接受斜眼傳入神經信息的神經元發生了萎縮性變化。

6.2　視皮質區的病理變化：視皮質位於大腦枕葉皮質相當於Brodmann分區的17、18、19區，每側與雙眼同側一半的視網膜相關聯，爲人類視覺的最高中樞。Tychsen等［16］測驗2只嬰兒型內斜視猴（在嬰兒早期自發內斜視、視敏度正常、眼球運動無缺陷）的V1視皮質區的雙眼視覺聯繫和代謝活動。向V1視皮質區優勢柱注入神經元示蹤物生物素酰基化-葡聚糖胺後，顯示出雙眼優勢柱缺乏聯繫。用代謝性標記物細胞色素氧化酶染色相鄰的雙眼優勢柱，顯示出與眼間抑制一致的不相等的代謝活動，認爲嬰兒型內斜視存在與雙眼視覺行爲異常有關的視皮質結構的異常。1996年Tychsen等［17］又對嬰兒型內斜視功能缺陷的結構基礎進行研究，仍向在嬰兒期早期即已發病的內斜視成年猴的V1區的視優勢柱注入神經元示蹤物及被標記過的細胞色素氧化酶，結果發現斜視猴雙眼亮度VEP顯著的缺陷及動態VEP上特異的近注視性偏位。雙眼視優勢柱間水平性聯繫較正常猴平均減少50%～60%，代謝活動能力也不相等，認爲V1視皮質較高層次的聯繫發育不良與雙眼動態VEP相關。不等的代謝活動能力提示眼間抑制，進一步證實嬰兒型內斜視大腦皮質發育不良。Crawford等［18］給幼猴配戴棱鏡造成眼位分離模擬共同性斜視，發現在3周內V1視皮質內雙眼性的神經元的數量減少一半，且在隨後5年內在沒有限制其雙眼視覺經歷的情況下細胞數量仍不能恢復，並顯示出立體盲的特性。對V1和V2視皮質的電生理分析顯示雙眼性神經元的數量顯著減少，認爲這足以解釋許多雙眼視功能的缺陷。1997年Smith等［19］通過給幼羅猴配戴棱鏡（使之產生混淆視和複視）將其製成斜視，結果發現在早期這些幼羅猴即雙眼視缺陷，到成年後，應用微電級研究V1神經元對漂移正弦波同時刺激雙眼的反應，發現其呈現出雙眼間壓抑。認爲觀察到的雙眼視的缺陷反映的是單眼性接受野的空間不精確性和/或一眼的功能性輸入的減少，而不是雙眼間相互作用的異常，斜視猴壓抑的優勢提示壓抑性聯繫對複視和混淆視較興奮性聯繫更不敏感。

7　結語

共同性斜視的病理解剖學方面的研究成果表明病理學改變可能涉及到眼外肌、視路、視中樞、神經支配等多個部位，發病機制複雜，要比較系統地闡明斜視的病理學改變，揭示其發病機制是一項長期艱苦的工作，但隨着細胞生物學、免疫學、遺傳學及細胞超微結構等其它相關學科的發展，爲斜視病理解剖學方面的研究提供先進的輔助手段，對這方面的研究必然越來越深入，將更好地爲臨牀對斜視的診斷、治療方案的選擇提供依據。

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