丙型肝炎分類治療措施
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(一)一般丙型肝炎患者的治療
1.急性丙型肝炎:有確切證據提示干擾素治療能夠降低急性丙型肝炎的慢性化比率,可在HCV感染急性肝炎發作後8-12周進行,療程爲12-24周。最佳治療方案尚未最終確定,但早期治療對於基因1型高病毒載量(》800000log IU/ml)的患者更爲有效。
2.慢性丙型肝炎:應在治療前評估患者肝臟疾病的嚴重程度,肝功能反覆異常者或肝穿組織學有明顯炎症壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2)者,易進展爲肝硬化,應給予抗病毒治療。
3.丙型肝炎肝硬化:⑴ 代償期肝硬化(Child-Pugh A級)患者,儘管對治療的耐受性和效果有所降低,但爲使病情穩定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等併發症的發生,建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。⑵ 失代償期肝硬化患者:多難以耐受IFNα治療的不良反應,有條件者應行肝臟移植術。
(二)特殊丙型肝炎患者的治療
1.兒童和老年人:有關兒童慢性丙型肝炎的治療經驗尚不充分。初步臨牀研究結果顯示,IFNα單一治療的SVR率似高於成人,對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應進行抗病毒治療,但一般對治療的耐受性較差。因此,應根據患者的年齡、對藥物的耐受性、併發症(如高血壓、冠心病等)及患者的意願等因素全面衡量,以決定是否給予抗病毒治療。
2.酗酒及吸毒者:慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV複製,加劇肝損害,從而加速發展爲肝硬化甚至HCC,的進程。由於酗酒及吸毒患者對於抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低,因此,治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。
3.合併HBV或HIV感染者:合併HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進展。對於HCV RNA陽性/HBV DNA陰性者,先給予抗HCV治療;對於兩種病毒均呈活動性複製者,建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV,對於治療後HBV DNA仍持續陽性者可再給予抗HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究,以確定最佳治療方案。
合併HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進展,抗HCV治療主要取決於患者的CD4+細胞計數和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉錄病毒治療(HAART)指徵者,應首先治療HCV感染;正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者,須同時給予抗HCV治療;但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性,包括乳酸酸中毒等。對於嚴重免疫抑制者(CD4+陽性淋巴細胞《2×108/L),應首先給抗HIV治療,待免疫功能重建後,再考慮抗HCV治療。
4.慢性腎功能衰竭:對於慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者,不應進行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學上尚無肝硬化的患者(特別是準備行腎移植的患者),可單用IFNα治療(應注意在透析後給藥)。由於腎功能不全的患者可發生嚴重溶血,因此,一般不應用利巴韋林聯合治療。
5.肝移植後丙型肝炎復發:HCV相關的肝硬化或HCC患者經肝移植後,HCV感染複發率很高。IFNα治療對此類患者有效果,但有促進對移植肝排斥反應的可能,可在有經驗的專科醫生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療。
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