根除幽門螺桿菌治療中我注意什麼?
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隨着人們對幽門螺桿菌(Hp)相關疾病認識的統一,常見胃十二腸疾病的防治措施發生了根本性變革,根除Hp治療在臨牀上應用已十分普遍。爲了提高Hp根除率和Hp相關疾病的療效,下面一些問題值得注意:
一、提高患者治療依從性
治療依從性是影響根除率的重要因素之一。治療前應耐心向患者講解根除Hp的重要性、治療依從性對療效的影響以及根除治療可能發生的不良反應,讓患者有充分的心理準備,這是提高依從性的關鍵。
此外,一些患者治療前消化不良症狀較嚴重也可影響根除Hp治療的依從性。此時,可先行對症處理,待症狀減輕後再根除Hp治療。
二、根除治療前一些藥物應用對Hp根除率的影響
質子泵抑制劑(PPI)可顯著提高胃內pH值,影響Hp在胃內生存環境, 其本身也有一定抑菌作用。因此應用PPI後可使部分Hp變成類球形。
類球形Hp 代謝活動相對低下,尿素酶活性下降,對抗生素的敏感性降低。如果在根除Hp前已單獨應用一定時間PPI,則隨之的根除Hp療效會降低10%~30%。因此根除Hp治療最好在停用PPI 兩週後進行。
三、根除Hp治療的療程
療程究竟以多長合適尚有爭議。歐洲Maastricht2-2000 Hp處理共識報告推薦的一線根除Hp方案(標準劑量PPI或RBC加上阿莫西林、克拉黴素、甲硝唑3種抗生素中的2種)療程至少爲一週,而美國推薦這些方案的療程爲10~14天。
近些年來上述一線根除Hp方案的療效有不同程度下降(主要與Hp耐藥率升高有關),因此療程不宜短於一週。用相同的根除Hp方案治療,消化性潰瘍的Hp根除率比功能性消化不良(FD)約高10%-15%。因此有人提出,FD根除Hp的療程比消化性潰瘍要適當延長。
四、Maastricht2-2000推薦的二線方案侷限性
根除Hp一線治療失敗後Maastricht2-2000共識報告推薦應用標準劑量PPI bid 鉍劑 120mg qid 甲硝唑500mg tid 四環素500mg qid的四聯療法,療程最少一週。近年研究顯示,該四聯療法對甲硝唑耐藥者的療效似乎並不理想(低於20%)。
鑑於我國人羣中感染的Hp對甲硝唑的耐藥率已達到50%-70%,因此應該用呋喃唑酮替代甲硝唑。我們應用PPI bid 鉍劑220mg bid 四環素750mg bid 呋喃唑酮100mg bid 作爲二線療法,Hp根除率達到70%。
五、消化性潰瘍根除Hp治療結束後是否需繼續抗潰瘍治療
根除治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時,單一抗Hp治療1~2周就可使活動性潰瘍有效癒合。歐洲進行的一項大樣本、安慰劑作對照的研究表明,有效根除Hp治療一週,隨後用安慰劑治療4周,可使94%的十二指腸潰瘍癒合。
若根除Hp方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗Hp治療結束時患者症狀未緩解或近期有出血等併發症史,應考慮在抗Hp治療結束後繼續用抗酸分泌劑治療2-4周.#p#副標題#e#
六、功能性消化不良根除Hp的問題
Maastricht2-2000 Hp處理共識報告推薦對FD進行根除Hp治療,認爲這是一種合適選擇,可使部分病人有長期症狀改善。薈萃分析表明,FD患者根除Hp後消化不良症狀消失率約爲40%,比安慰劑療效約高10%,但這一療效與長期PPI或促動力藥物治療相仿,因而被認爲具有費用-效益優勢。
但就症狀消失率而言,根除Hp對FD的療效還不夠高。下列FD患者根除Hp後有更顯著獲益:
①有胃癌家族史。
②潰瘍樣型FD根除Hp後症狀消失率比其它類型FD高20%-30%;此外Hp陽性的潰瘍樣型FD易發生消化性潰瘍(發生率可高達20%),根除Hp可有效預防潰瘍發生。③治療前胃粘膜炎症程度重者,根除Hp後症狀改善率可高達80%以上。
七、萎縮性胃炎根除Hp後應重視補充抗氧化劑
國內外共識均推薦對萎縮性胃炎進行根Hp治療。根除Hp可使胃粘膜炎症消退,但萎縮和腸化生可否逆轉尚有爭議。多數研究顯示,根除Hp後胃粘膜萎縮可有不同程度改善,但腸化生的逆轉較爲困難。
鑑於發生胃粘膜萎縮時,胃酸分泌減少,胃內微環境改變而有利於內源性致癌物(亞硝基化合物)的形成,後者可進一步加重胃粘膜萎縮和腸化,形成所謂的"惡性循環"。因此在萎縮性胃炎階段,單純根除Hp可能不足以打破這一"惡性循環"。
抗氧化劑如維生素C、維生素E和b-胡蘿蔔素可抑制亞硝基化合物形成,拮抗炎症產生的氧自由基。因此,根除Hp後,補充抗氧化劑可能對萎縮、腸化生的逆轉起有益作用。
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