警惕:椎間盤引起下腰痛!
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下腰痛臨牀常見,1934年Mix和Barr確立了“腰椎間盤突出症”,1949年Verbiest又提出“腰椎管狹窄症”這一概念,後來Panjabi以及Kirkaldy-Willis對“腰椎不穩定”與下腰痛進行了闡述。
但是,臨牀有相當多的下腰痛患者無法用上述理論解釋,這些患者既沒有腰椎間盤突出,也沒有明確的腰椎管狹窄及腰椎不穩定。人們推測腰椎間盤內部的病變也能引起頑固的下腰痛,並逐漸提出“椎間盤源性下腰痛”的概念。
研究表明,椎間盤纖維環外1/3、後縱韌帶內含有竇椎神經,在臨牀研究中用L2神經根阻滯後下腰痛消失;另外,產生疼痛的退變椎間盤內髓核、纖維環內的傷害感受器末梢更多,炎症介質含量增加,這些炎症介質作用於竇椎神經的傷害感受器,在輕微的機械壓力刺激下就可引起疼痛。
臨牀表現
椎間盤源下腰痛表現爲下腰部、臀後部、股前後及大轉子等處的疼痛,活動後及久坐、久站後症狀加重,咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重,症狀反覆發作,可達數月以上,雖可有根性放射痛,但無麻木、無力等神經根損傷表現。發病年齡多在40歲左右。體檢多無明顯的腰部壓痛,也有患者腰肌痙攣,腰部活動受限,直腿擡高試驗時出現腰痛或腰痛重於腿痛,一般無神經損害體徵。有時腹部觸診可觸發腰痛。
診斷注意事項
由於椎間盤源性下腰痛症狀無特異性,客觀體徵極少。在影像學檢查中,X線片及CT平掃及磁共振成像(MRI)特徵性改變也不多。有學者提出,MRI單節段椎間盤信號改變伴後外側高信號可能有臨牀意義。
椎間盤CT造影在椎間盤源性腰痛的診斷中可能更有價值,椎間盤造影可誘發出與臨牀相似的疼痛表現,這可能與造影劑將退變性化學物質驅散到感受器附近,同時形成的機械壓力也使敏感的神經纖維產生疼痛有關。但也不排除椎間造影的假陽性。
國際疼痛學會建議,判斷椎間盤造影結果時應滿足以下條件:⑴ 造影應顯示椎間盤退變;⑵ 誘發出與主訴一致的疼痛;⑶ 至少有一陰性椎間盤作對照。至於椎間盤源下腰痛的臨牀診斷標準,回答並不一致,一般認爲可參考以下條件:⑴ 症狀反覆發作,病程半年以上;⑵ 有典型的臨牀表現;⑶ CT椎間盤造影陽性或MRI有單節段低信號以及纖維後方出現HIZ(high intensity zone)。
治療方法
對疼痛不甚嚴重、發病時間短者可進行保守治療,如臥牀、理療、牽引、服用非類固醇類抗炎藥及神經阻滯術等。
對於椎間盤切除術,有研究表明,單純椎間盤切除有時也不能完全解除症狀,於是,有研究者主張進行椎間盤內激素療法。近年來,採用射頻技術在精確的溫度控制下可達到滅活竇椎神經末梢的目的,遠期隨訪結果顯示,60%~70%的患者滿意。
關於手術治療,有人認爲,對症狀持續1年以上且反覆發作,保守治療無效,椎間盤造影陽性者,可採取手術治療。手術方式以椎間盤切除椎體間融合較爲合理,但是,對手術方式,各家經驗不同,仍需要積累更多的臨牀經驗。
總之,椎間盤源性下腰痛仍有許多方面不清楚,需要從發病機制,診斷方法以及治療方法等多方面進行深入研究,這是骨科臨牀一個需要下功夫的研究課題。
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